急性腦梗死并發下肢深靜脈血栓形成的臨床分析

饒 瑜 羅偉良 陳素芹 何 艷

（1 汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515000；2 惠州市中心人民醫院神經內科，廣東 惠州 516001）

腦梗死是全球范圍內第二大致死致殘性疾病，是我國居民死亡的首要原因[1]。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是腦梗死常見的并發癥，DVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞進而對患者的生命健康產生威脅[2]。急性期腦卒中患者DVT發生率為45%，在嚴重偏癱患者中DVT發生率高達60%～75%，主要發生于腦卒中后4～7 d，最早可發生于腦卒中后第2天[3]。早期識別和干預DVT有重要的臨床意義。本研究旨在分析急性腦梗死并發下肢深靜脈血栓患者的臨床特點，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取惠州市中心人民醫院神經內科2020年1～12月收治的急性腦梗死，且完善雙下肢多普勒超聲檢查明確合并下肢DVT，符合DVT診斷標準[4]的患者。所有入選患者均符合腦梗死的診斷標準[5]：急性起病；局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24 h以上。納入標準：符合上述腦梗死的診斷標準；非血管性病因；經CT/MRI排除腦出血；完善其他輔助檢查。排除標準：惡性腫瘤、血液系統疾病、脈管炎等其他可導致血液高凝狀態或靜脈血栓的疾病以及既往有下肢DVT病史。

1.2 方法 運用回顧性調查研究的方法，收集患者的相關信息：①收集符合入組條件的患者基本臨床資料，包括年齡、性別、BMI、有無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、吸煙、飲酒等病史。②收集基線血液相關輔助檢查結果：包括血常規、凝血常規、C反應蛋白、D二聚體、纖維蛋白原、血脂等指標。③記錄患者神經系統功能指標，包括下肢肌力、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、臥床時間等；NIHSS評分量表分級標準見表1。④記錄患者血栓評估量表（Caprini）評分情況，Caprini量表評分標準見表2。⑤記錄患者有無合并其他疾病，如肺部或尿路感染等；記錄治療用藥：有無使用抗血小板藥、抗凝藥；有無介入治療等。

表1 NIHSS評分量表分級

表2 Caprini評分量表

2 結果

2.1 一般資料 本研究中1 024例急性腦梗死患者，發生DVT的為10例，DVT發生率為0.98%。其中男性6例，女性4例。年齡48～86歲，平均年齡（69.5±20.51）歲。BMI＜18.5 kg/m2（偏瘦）0例，18.5 kg/m2＜BMI＜23.9 kg/m2（正常）2例（20.00%），24 kg/m2＜BMI＜27.9 kg/m2（超重）5例（50.00%），BMI＞28 kg/m2（肥胖）3例（30.00%）。

2.2 病史 高血壓病史8例（80.00%）；糖尿病病史4例（40.00%）；高脂血癥3例（30.00%）；心房顫動病史3例（30.00%）；吸煙史1例（10.00%）；飲酒史（10.00%）；超重或肥胖8例（80.00%）。

2.3 臨床表現 以一側或雙側肢體無力不伴意識障礙起病6例（60.00%），一側肢體無力伴意識障礙3例（30.00%），以頭暈起病1例（10.00%）。入院NIHSS評分0～1分1例（10.00%），1～4分0例，5～15分4例（40.00%），15～20分1例（10.00%），21～42分4例（40.00%）。出院NIHSS評分0～1分1例（10.00%），1～4分2例（20.00%），5～15分1例（10.00%），15～20分2例（20.00%），21～42分4例（40.00%）。起病到入院0～6 h 3例（30.00%），6～24 h 1例（10.00%），超過24 h 7例（70.00%）。臥床時間0～13 d 4例（40.00%），臥床時間≥14 d 6例（60.00%）。7例患者NIHSS評分≥16分（70.00%），3例患者NIHSS評分≤16分（30.00%）。10例患者Caprini評分均≥5分。6例患者在腦梗死第1周發現DVT（60.00%），3例患者在腦梗死第2周發現DVT（30.00%），1例患者在腦梗死第4周發現DVT（10.00%）。其中9例均由于D二聚體升高行彩超檢查發現DVT，僅1例（10%）有肢體腫脹。

2.4 病因 TOAST分型：大動脈粥樣硬化型5例（50.00%），心源性栓塞3例（30.00%），不明原因型2例（20.00%），小動脈閉塞型1例（10.00%）。

2.5 并發癥 10例DVT患者，住院期間出現肺部感染6例（60.00%），消化道出血2例（20.00%），呼吸衰竭2 例（2 0.0 0%），肺動脈栓塞1 例（10.00%），繼發性癲癇1例（10.00%），心力衰竭1例（10.00%），肝膿腫1例（10.00%）、腎衰1例（10.00%），急性胰腺炎1例（10.00%），腦出血（包括腦實質及蛛網膜下腔出血）3例（30.00%），失血性休克1例（10.00%）。除肺動脈栓塞在診斷DVT后發生，其余并發癥均在診斷DVT前發生。

2.6 輔助檢查 入院時WBC＞9.5×109/L 5例（50.00%），WBC＜9.5×109/L 5例（50.00%）；C反應蛋白＜10 mg/L 3例（30.00%），C反應蛋白＞10 mg/L 6例（60.00%），1例未查；第1周纖維蛋白原2～4 g/L 5例（50.00%），纖維蛋白原＜2 g/L 1例（10.00%），纖維蛋白原＞4g/L 4例（40.00%），第2周纖維蛋白原2～4 g/L 1例（10.00%），纖維蛋白原＜2 g/L 1例（10.00%），纖維蛋白原＞4 g/L 7例（70.00%），1例未查；入院D二聚體＜500 ng/mL 2 例（2 0.0 0%），D 二聚體＞500 ng/mL 8 例（80.00%），總體平均值7 275 ng/mL，診斷DVT時D二聚體＜500 ng/mL 0例，D二聚體＞500 ng/mL 10例（100.00%），總體平均值7 692 ng/mL；與入院時比較平均升高419 ng/mL；空腹血糖＞6.1 mmol/L 6例（60.00%），空腹血糖＜6.1 mmol/L 4例（40.00%）；糖化血紅蛋白均在正常范圍內（3例未查）；三酰甘油＞1.7 mmol/L 3例（30.00%），三酰甘油＜1.7 mmol/L 6例（60.00%），1例未查；低密度脂蛋白＜3.4 mmol/L 8例（80.00%），低密度脂蛋白＞3.4 mmol/L 1例（10.00%），1例未查。

2.7 影像學檢查 CT或MRI檢查顯示梗死部位：前循環8例（80.00%），后循環2例（20.00%）。10例患者因D二聚體異常升高后完善雙下肢血管彩超均發現下肢DVT（100.00%），其中雙下肢DVT 4例（40.00%），右下肢DVT 5例（50.00%），左下肢DVT 1例（10%）。

2.8 治療 針對新發腦梗死動脈溶栓1例，靜脈溶栓1例，機械取栓1例，靜脈溶栓后機械取栓治療1例，脫水藥物治療0例。發現DVT后口服利伐沙班抗凝治療3例（30.00%），皮下注射低分子肝素1例（10.00%），因大面積腦梗死及消化道出血氯吡格雷1例（10.00%），阿司匹林聯合氯吡格雷治療1例（10.00%），氯吡格雷治療1例（10.00%），因內臟出血中性治療3例（30.00%）。

2.9 預后 經治療后NIHSS評分降低5例（50.00%），NIHSS評分無變化2例（20.00%），NIHSS評分增高3例（30.00%），腦梗死導致的神經功能缺損癥狀好轉率達到50.00%。出院后隨訪6個月，復查下肢彩超發現DVT完全治愈3例（30%），DVT部分治愈2例（20%），失訪4例（40%），死亡1例（10%）。治愈的3例患者均為口服利伐沙班抗凝治療1～3個月。死亡患者為深昏迷，家屬放棄治療，返回家中后死亡。

3 討論

DVT形成是急性腦梗死患者最常見的嚴重并發癥之一，未經及時治療和干預，可造成深靜脈功能不全，且血栓形成后2周栓子已經機化，藥物或取栓效果均不理想，大大增加了3個月的病死率[6]。腦梗死后DVT的發生率目前仍缺乏大型的臨床流行病學數據。既往報道DVT的發生率波動范圍大，這可能是由于多數研究為回顧性研究，且研究方法等差異導致的。筆者所在團隊既往對急性腦梗死患者進行統計分析發現DVT的發病率為7.8%[7]。本次研究發現DVT的發生率較前有明顯下降，這與對癱瘓患者早期進行康復鍛煉、使用下肢空氣壓力泵預防下肢靜脈血栓形成等相關[8]。

識別腦梗死患者發生靜脈血栓的危險因素，并進行早期干預可以減少DVT的發生率，提高腦梗死患者的生存質量。相關研究發現，D二聚體、B型尿鈉肽及降鈣素原均對長期臥床患者下肢DVT形成有很好的預測價值[9]。年齡、意識狀態、偏癱程度、是否使用脫水藥物是急性期腦卒中患者發生DVT的獨立影響因素[1]。年齡≥65歲、糖尿病、冠心病、心房顫動、癱瘓、有深靜脈穿刺史、臥床、心力衰竭、感染等是腦卒中患者DVT的危險因素[10]。但是缺血性卒中的嚴重程度，而非D二聚體水平，與亞洲缺血性卒中患者的DVT存在相關，D二聚體水平是受中風機制的影響的[11]。

本研究中體質量超重及肥胖共8例（80.00%），10例（100.00%）均有不同種危險因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、心房顫動），表明患者基礎身體情況和基礎病都會在很大程度上影響腦梗死及梗死后DVT的發生。腦梗死合并DVT患者大部分（80.00%）梗死部位在前循環，這可能是由于前循環梗死常常導致患者出現一側肢體癱瘓，患者肢體癱瘓較重、長期臥床、無法活動等因素會導致DVT形成。6例（60.00%）患者入住ICU，提示病情較重，并發癥多的患者更容易并發DVT。9例（90.00%）NIHSS評分＞5分，屬于中度及以上卒中，神經功能缺損癥狀較重患者更傾向于并發DVT。大部分患者（60.00）臥床時間較長（≥14 d），長時間臥床會增加合并DVT的風險，因此應鼓勵患者早期物理預防，肢體癱瘓較輕的患者可主動運動，肢體癱瘓重的患者可由家屬或者康復醫師被動活動肢體。50%的患者發病的TOAST分型屬于大動脈粥樣硬化性，動脈粥樣硬化和年齡的增長、不良的生活習慣和生活方式相關，故應加強老年人的健康教育，以預防大動脈粥樣硬化的發生。其中大部分（90.00%）患者都繼發DVT以外的其他并發癥，其中肺部感染（60.00%）最多，肺部感染患者NIHSS評分都較高，說明肺部感染和急性腦梗死患者的神經功能缺損癥狀的嚴重性相關，也就是說肢體癱瘓較嚴重、無法自主翻身、咳痰能力差的患者肺部感染概率較高，大部分患者在腦梗死2周時纖維蛋白原和D二聚體升高，這2個指標在一定程度上對DVT的形成也起到了提示作用[12]。使用抗凝藥物治療的4例患者除了1例出院后死亡未隨訪復查彩超以外，其余3例患者DVT隨訪時均治愈，1例氯吡格雷單抗治療患者下肢靜脈血栓部分治愈，其余患者未隨訪。總的來說，抗凝藥物對于DVT治療效果較顯著。

本研究收集的10例患者Caprini評分均≥5分，在分級中屬于極高危風險，10例患者中僅有1例（10.00%）有DVT形成的癥狀，其余9例（90.00%）均無任何癥狀。本研究結果表明，Caprini量表對于DVT的預測是較為準確的，可行性較高[13]。臨床Wells評分結合D二聚體檢測對腦梗死合并DVT的診斷準確性較高，而Wells評分低同時合并D二聚體陰性可較為安全地排除腦梗死后DVT的診斷。本次研究10例DVT患者均有D二聚體升高表現，且多數DVT患者無明顯臨床癥狀。由此認為，對急性腦梗死患者，D二聚體結合臨床評分量表可以作為預測DVT的有效評估方法。

綜上所述，腦梗死后DVT形成對患者影響巨大，影響腦梗死患者發生DVT的因素眾多，對危險因素評估后，預測DVT的發生，早期識別、早期預防DVT并及時進行治療干預，對腦梗死患者的預后有很大幫助。