eCASH理念下早期康復護理對ICU重癥肺炎機械通氣患者預后的影響

柯秋亭 郜 萍 李阿美

（廈門醫學院附屬第二醫院，福建 廈門 361000）

ICU重癥肺炎是臨床呼吸內科一種高發肺部感染疾病，該病主要是由于肺間質、終末氣道、肺泡炎性反應所致。重癥肺炎患者的臨床癥狀多表現為發熱、咳嗽、呼吸困難等，具有起病急、病死率高、預后差等特點[1]。目前，臨床治療重癥肺炎主要以機械通氣為主，經治療后可有效改善患者氧合狀態，繼而促進疾病康復。機械通氣治療需實施氣管插管，但導管長時間留置會引起機體不適感，繼而誘發譫妄、躁動等并發癥。正因如此，在治療過程中需要實施鎮痛鎮靜處理，以免治療期間發生躁動，提高治療安全性、有效性。ICU機械通氣患者胃腸道功能障礙、人機對抗、譫妄、不適躁動、深靜脈血栓形成的主要原因是因鎮痛鎮靜不充分，這一情況不僅會導致患者經濟負擔加劇，還會提高ICU重癥肺炎患者住院病死率[2]。有學者于2016年提出以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略（eCASH）理念，該理念要求盡早降低疼痛程度，通過患者與ICU護理人員良好溝通，二者共同參與疼痛護理，以此減輕患者的疼痛感，并進一步改善患者的運動狀態，促進其睡眠質量的提升，同時引導患者實施早期運動，從而促進患者睡眠質量的改善，配合最小化鎮靜使患者長時間維持在較為舒適的狀態[3]。將eCASH理念應用于ICU康復護理中，與常規康復護理對比，可有效降低并發癥發生率，縮短住院時間，獲得令人滿意的護理效果。本次研究擇取64例ICU重癥肺炎機械通氣患者，旨在探討對ICU重癥肺炎機械通氣患者實施以患者為中心的eCASH理念下早期康復護理對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2022年1～12月收治的64例ICU重癥肺炎機械通氣患者，隨機進行分組，各32例。觀察組：男18例，女14例，年齡21～76歲，平均年齡（39.64±6.45）歲；入院時急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分（21.11±3.64）分。對照組：男20例，女12例，年齡23～79歲，平均年齡（40.23±6.61）歲；入院時APACHEⅡ評分（21.07±3.59）分。兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究經我院倫理委員會批準進行。

納入標準：①符合《呼吸疾病診療指南（第3版）》中ICU重癥肺炎診療標準。②年齡18～80歲。③符合機械通氣指征，患者意識清楚。④行機械通氣治療的時間≤72 h者。⑤無先天性器官功能性疾病、其他組織器官病變趨勢者。⑥患者或家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①對研究中機械通氣治療存在介入治療禁忌證者。②不宜早期運動者。③合并凝血功能障礙、心肺功能障礙、其他代謝性疾病及惡性腫瘤者。④并發其他呼吸系統疾病者。⑤伴有精神疾病或不能遵醫囑者。⑥伴有自身免疫系統疾病者。⑦中途退出研究者。

1.2 方法 對照組予以ICU常規護理，護理內容為：①護理人員每間隔2 h應用躁動鎮靜評定量表（RASS）對患者的鎮靜狀況進行評估，結合評估結果了解患者具體病情并予以相應的鎮靜處理。②定時評估疼痛狀況，每間隔4 h應用重癥監護室疼痛觀察工具法評估1次患者疼痛程度，如評分≥3分可嚴格遵醫囑予以患者鎮痛藥物干預，以此緩解疼痛。③密切監測生命體征變化情況，并詳細記錄，通過患者表情、面色對其意識狀態加以判斷。④及時清理患者呼吸道分泌物，確保呼吸道長時間保持濕潤狀態，確保患者呼吸通暢。⑤管理體位，每間隔2 h協助患者更換1次體位，并按摩其四肢，避免發生下肢深靜脈血栓。

觀察組基于對照組予以eCASH理念下早期康復護理，護理內容如下。①成立護理小組：護理小組成員需嚴格經過考核，并接受基于eCASH理念的護理理論和技能培訓及考核，確保充分掌握全套護理措施，小組成員包括1名護士長，3名主治醫師，3名責任護士，護士長為組長，主治醫師需負責制定護理干預策略，責任護士則需實施護理措施。②早期鎮痛干預：護理人員應根據患者疼痛程度評估結果、意識狀態制訂針對性的鎮痛方案，嚴格遵醫囑予以瑞芬太尼鎮痛，用藥劑量應為0.1～0.3 μg/（kg·h），待用藥后2 h實施疼痛評估，直至無疼痛感方可停止用藥。③鎮靜治療：停止應用鎮痛藥物后予以鎮靜劑治療，應用右美托咪定微量泵入，維持用藥劑量為0.2～1.5 μg/（kg·h），每間隔2 h評估1次鎮靜效果，當達到一定舒適狀態后方可停止應用鎮靜藥物。④心理干預：ICU重癥肺炎患者病情較為嚴重，這類患者的心理負擔往往較大，在等待期間，護理人員應積極與患者家屬溝通交流，并了解其需求，若家屬想要增加ICU病房探視次數或是延長ICU病房探視時間，護理人員可依據實際情況適當安排、調整。另外，護理人員經與患者家屬交流溝通，可進一步了解其基本狀況，如興趣愛好、生活習慣等，并根據實際情況制訂專屬心理護理方案。可讓患者家屬用手機錄制一段鼓勵話語，護理人員將錄音帶往ICU為患者播放，以此促進其恢復清醒意識。⑤喚醒干預：在重癥肺炎患者意識狀態逐步恢復階段，護理人員應實施喚醒干預，在喚醒過程中需定時告知其當下時間，加速時間意識恢復。另外，護理人員還需實施非語言溝通，如視頻、圖片、手勢等與患者溝通交流，促進其對信息判斷、接受能力的提升。在入睡前，護理人員可播放一些較為輕柔的輕音樂，以此改善患者的睡眠質量，便于更好入睡。⑥舒適度護理：護理人員需編制舒適度核查表，并根據情況增加早晚護理頻率，于核查表上詳細記錄實際情況，輕拍其手或背，予以安撫、鼓勵。同時還需為患者實施手足按摩，使肌肉長時間處于放松狀態。對呼吸管路狀態仔細檢查，確保連接位置是否良好固定，保持通暢管路。⑦早期運動護理：患者機械通氣治療時間若≥24 h，需實施RASS評估，若評估結果超過-3分，可協助其實施早期康復運動。首先實施床上被動運動，協助患者翻身，并予以活動關節、小腿按摩，當其各方面均逐步恢復正常狀態，可將床頭抬高，讓患者處于半坐半臥姿勢，并維持15 min。脫機24 h，若患者長時間處于較佳狀態可協助其是床旁活動，初次下床在床旁站立10 min左右。若在床旁站立后仍處于較佳狀態，護理人員便可應用輔助工具協助患者實施離床活動，鍛煉時間需以重癥肺炎患者能耐受為準。

1.3 觀察指標 詳細統計兩組機械通氣時間、入住ICU時間，應用舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）評估兩組脫機時舒適度，應用APACHEⅡ評估兩組預后狀況，監測兩組干預前后動脈血氣分析指標，觀測兩組干預前后T淋巴細胞亞群變化，統計并發癥發生率。

1.4 統計學方法 數據經SPSS 23.0統計軟件分析，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預后情況比較 比較對照組，觀察組機械通氣時間、入住ICU時間更短，GCQ評分更高，APACHEⅡ評分更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組預后情況比較（）

表1 兩組預后情況比較（）

2.2 兩組動脈血氣分析指標比較 比較對照組，干預后，觀察組PaO2水平更高，PaCO2、NT-proBNP水平更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組動脈血氣分析指標比較（）

表2 兩組動脈血氣分析指標比較（）

2.3 兩組免疫功能指標比較 比較對照組，干預后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平更高，CD8+水平更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能比較（%，）

表3 兩組免疫功能比較（%，）

2.4 兩組并發癥發生率比較 比較對照組，觀察組并發癥發生率更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

ICU重癥肺炎因病情屬于危重型需實施機械通氣及一系列插管治療，而這些治療措施會讓患者承受心理強烈不適感和生理疼痛感，更甚者會引起譫妄、躁動等不良癥狀，對預后造成嚴重影響[4]。鑒于此，對ICU重癥肺炎機械通氣患者需實施鎮靜鎮痛處理，以此改善臨床結局，確保其生命安全。eCASH理念認為，對于ICU重癥肺炎機械通氣患者可經由鎮靜鎮痛干預促進舒適度提升，這樣利于提高患者治療、護理依從性和配合度，從而提高臨床治療效果，改善預后。本研究結果顯示，比較對照組，觀察組機械通氣時間、入住ICU時間更短，GCQ評分更高，APACHEⅡ評分更低（P＜0.05），說明對ICU重癥肺炎機械通氣患者實施eCASH理念下早期康復護理可改善預后。相關研究表明，對ICU患者予以基于eCASH理念康復護理可縮短脫機拔管時間，降低譫妄發生率，確保治療結局，獲取良好的預后效果，這一結果與本次研究結果呈一致性[5]。

本次研究結果提示，基于eCASH理念下早期康復護理相對于ICU常規護理而言，可更好的避免并發癥發生。但該護理干預模式并不能完全預防意外拔管、譫妄、躁動、ICU獲得性衰弱等并發癥發生[6]。eCASH理念下早期康復護理并不認為增加鎮靜藥物應用是控制并發癥發生最為理想的方式，該護理模式主張加強對患者病情狀況的觀察，并在觀察期間找出誘發譫妄、躁動等并發癥的實際原因。ICU患者發生譫妄、躁動大多是因疼痛所致，若未予以充分的鎮痛處理，患者極易發生上述不良癥狀。基于此，護理人員應提高鎮痛鎮靜評估頻率，每間隔2 h實施床旁評估，監測鎮靜程度，并結合實際評估結果對用藥劑量進行適量調整，確保患者生命安全，達到最小鎮靜的理想效果，有效預防并發癥的發生[7]。另外，對ICU重癥肺炎機械通氣患者予以eCASH理念下早期康復護理可縮短其機械通氣時間、入住ICU時間，極大程度上避免其長時間處于臥床狀態而誘發肌無力，從而避免發生ICU獲得性衰弱。本次研究還說明，對ICU重癥肺炎機械通氣患者實施eCASH理念下早期康復護理可促進其舒適度提升。究其原因是由于eCASH理念可經由鎮痛緩解軀體疼痛癥狀，基于鎮痛配合鎮靜處理，可使患者長時間保持較為舒適的狀態。另外，eCASH理念包括人文關懷內容，在促進患者舒適度提升的情況下，可提高護理人員鎮靜認知度及鎮靜處理實踐能力，從而使ICU護理水平提高，并提高ICU重癥肺炎機械通氣患者的舒適度[8]。

本研究結果可見，比較對照組，干預后，觀察組PaO2水平更高，PaCO2、NT-proBNP水平更低（P＜0.05），提示對ICU重癥肺炎機械通氣患者實施eCASH理念下早期康復護理可有效改善動脈血氣分析指標，繼而促進癥狀緩解，加快病情康復速度。免疫功能下降是ICU重癥肺炎患者病情反復所致疾病急性加劇的根本原因[9]。T淋巴細胞是細胞免疫的免疫調節細胞、效應細胞，其中主要包括輔助性T淋巴細胞CD4+和抑制性T淋巴細胞CD8+。各T淋巴細胞亞群維持一定比例可確保機體長時間處于正常免疫功能狀態下。在一般情況下，CD4+/CD8+比值降低應警惕機體免疫功能下降，且下降程度與疾病嚴重程度、預后存在正相關性。本研究結果顯示，比較對照組，干預后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平更高，CD8+水平更低（P＜0.05），提示對ICU重癥肺炎機械通氣患者實施eCASH理念下早期康復護理可有效改善機體免疫功能，繼而鞏固機械通氣治療效果[10]。

綜上所述，對ICU重癥肺炎機械通氣患者實施以患者為中心的eCASH理念下早期康復護理效果顯著，可強化機體免疫功能，改善動脈血氣分析指標，繼而緩解肺部通氣狀況，進一步縮短機械通氣時間，最大限度地避免并發癥的發生，加速病情康復速度，提高預后效果。