不同全身麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響

李 平 黃麗芬

（江西省宜春市上高縣人民醫院麻醉科，江西 宜春 336400）

認知功能損害是老年人術后最常見的合并癥，手術后的認知功能損害是指患者在手術后表現出的個性、認知、心理活動和社會行為的改變，主要表現為記憶喪失和認知功能異常，嚴重時可發展為癡呆。手術后的認知功能損害不僅會使患者的生存質量下降，而且會引起一系列的并發癥，使患者的治療成本上升，病死率上升。目前，認知功能損害的發病機制尚無定論，普遍認為與中樞異常及麻醉方式有關[1]。因此，臨床上需要探索一種合理有效的麻醉方法來改善整體療效。臨床對老年人進行的手術以全身麻醉為主，在術后出現的早期認知損害也較多。在手術過程中，老年人更容易出現早期認知功能損害，這會對患者的身體功能的恢復造成不利的影響，使患者的住院時間延長，從而導致患者的生活質量下降。不同的手術麻醉方式會對患者的認知能力造成不同程度的損傷。此外，全身麻醉前出現波動性血流丟失、氣栓、顆粒微栓栓塞、大腦功能障礙、腦血管自我調控等也是其發生的主要誘因。認知損害還與血壓、血氧飽和度、年齡等因素有關。有些藥物會在某種程度上影響認知功能。但對于不同全身麻醉方法對患者的認知功能改變，還有待于進一步深入研究[2]。本研究旨在分析吸入七氟烷全身麻醉和全憑靜脈麻醉用于老年患者手術治療中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年1～12月收治的老年患者70例，采用隨機數表法將其分為對照組35例與研究組35例。其中研究組年齡61～79歲，平均（68.21±2.45）歲，男28例，女7例。對照組年齡60～78歲，平均（68.15±2.56）歲，男26例，女9例。兩組一般資料統計差異無統計學意義，P＞0.05。本研究經倫理批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者意識清晰；入院后查體、血常規、凝血功能、心電圖等檢查結果均正常；未發現有任何藥物過敏史；均接受全身麻醉手術，自愿簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、其他危重疾病；存在本研究麻醉禁忌證。

1.3 方法 術前給予患者建立靜脈通路，對生理指標進行動態監測，并使用面罩吸氧，取1～2 mg/kg劑量丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114）對患者進行靜脈注射，取0.1 mg/kg劑量的維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172）對患者進行靜脈注射，取2 μg/kg劑量的瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314）對患者進行注射。對照組行吸入麻醉，取七氟烷（江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20040771）行吸入麻醉。研究組行全憑靜脈麻醉，每次取0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼與4 mg/（kg·h）丙泊酚對患者進行連續泵注麻醉。

1.4 觀察指標 比較兩組患者拔管時間、術后清醒時間、恢復自主呼吸時間、聽從指令時間、恢復定向力時間、術后1 h、術后3 h和術后6 h認知功能障礙評分。

1.5 統計學處理 經SPSS 23.0軟件分析數據，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管時間、術后清醒時間、恢復自主呼吸時間、聽從指令時間、恢復定向力時間對比 研究組的拔管時間、術后清醒時間、恢復自主呼吸時間、聽從指令時間、恢復定向力時間比對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組拔管時間、術后清醒時間、恢復自主呼吸時間、聽從指令時間、恢復定向力時間比較（h，）

表1 兩組拔管時間、術后清醒時間、恢復自主呼吸時間、聽從指令時間、恢復定向力時間比較（h，）

2.2 兩組術后1 h、術后3 h和術后6 h認知功能障礙評分對比 研究組術后1 h、術后3 h和術后6 h認知功能障礙評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后1 h、術后3 h和術后6 h認知功能障礙評分比較（分，）

表2 兩組術后1 h、術后3 h和術后6 h認知功能障礙評分比較（分，）

3 討論

認知功能障礙是最常見的一種神經心理癥狀，是指人的大腦在記憶、語言、執行、視空間、計算和理解判斷等方面出現的損傷現象。手術患者在術后很可能會產生認知功能損害，特別是對于年齡較大的患者，因為機體的各種功能下降，加上麻醉帶來的不良反應，會進一步提高其術后認知功能損害的發病率[3]。隨著現代醫學的不斷發展，手術和麻醉技術的安全性得到了很大程度的提升，高齡和體質虛弱的患者手術后的并發癥也得到了良好的控制。但在麻醉后患者往往會產生認知功能障礙，尤其是中樞神經系統并發癥。認知功能障礙的臨床表現主要是個性改變、認知能力和社交能力的損傷，是一種急性發作的、波動的、可逆性的精神失調綜合征，多發生在夜間，會延緩患者的功能恢復，延長住院時間，嚴重時還會對患者的日常生活造成影響[4]。

由于受到自身疾病、手術操作、麻醉和身體狀況等因素的影響，腦部手術后極易出現認知損害。手術后的認知功能損害是最常見的，主要是由于麻醉因素引起的。手術前沒有任何精神障礙，但是在麻醉或手術后會發生一系列中樞神經系統并發癥，如記憶障礙、人格改變、精神錯亂等。手術后出現的認知功能損害程度不一，在輕微的情況下，數個月即自行消失，嚴重的情況下則會長期出現，甚至影響患者的正常生活。根據全身麻醉手術后的認知損害特征，對全身麻醉手術后的患者，需進行早期腦功能檢查，以明確患者的認知損害程度[5-6]。

手術后的認知損害與患者的年齡有關，且患者的年齡愈大，出現認知損害的概率愈高。如果患者在術前合并糖尿病、高血壓病、腦血管疾病等，會對手術和麻醉的結果造成很大的影響，也會導致患者的認知能力下降。有酗酒史、精神藥物濫用史、抗膽堿藥等病史的患者，手術后出現認知損害的概率明顯高于無上述病史者。腦部手術患者以全身麻醉為主，患者在術后早期有更高的機會發生認知損害；在使用揮發性麻醉藥物或抗膽堿能藥物時，很可能會對膽堿能中樞產生抑制作用，造成長期的記憶功能損害，從而出現短暫的記憶喪失等認知功能損害。術中存在大量的出血、低血壓、電解質紊亂、藥物蓄積、麻醉藥物使用繁雜等也會引起術后認知損害[7-8]。

S-100β是腦損傷的代表性指標。術后有認知損傷的患者血漿中S-100β含量較無認知損傷的患者顯著下降，提示S-100β含量的下降可能與患者的認知損傷密切相關。苯二氮卓類、巴比妥類、吸入性麻醉劑等是外科常用的麻醉藥物，其作用機制是對中樞神經系統造成的損傷，但對中樞神經系統造成的損傷也會對中樞神經系統造成損傷，導致患者術后的認知功能損害。當機體受到手術、創傷、麻醉等強烈的刺激時，會導致血液中的促腎上腺皮質激素濃度增高，同時會產生大量的糖皮質激素。然而，高濃度的糖皮質激素可導致海馬神經元損傷，進而導致認知功能損傷。人的認知能力和中樞膽堿系統有密切關系，如果在手術過程中出現了膽堿能系統的抑制，就會對患者的認知能力產生一定的影響，從而導致患者術后的認知損害[9-10]。

隨著年齡的增長，老年患者的機體各項技能出現顯著下降，其機體和器官對麻醉藥物的敏感性較高，因此其身體器官對麻醉藥物的分解能力降低，故老年患者在手術后呼吸狀態恢復時間和蘇醒時間較長，對患者的中樞神經造成了一定的影響[11-12]。在手術后，老年患者往往會出現認知功能損害，但其原因并不清楚。麻醉方法、病理特點等與認知功能損害有著直接的聯系，這是因為老年患者的身體組織和器官等功能出現了衰退，從而導致了肝臟和腎臟功能的下降，導致機體對麻醉藥物的耐受性下降，從而導致呼吸不良和蘇醒延遲。不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響程度有一定的差別，通過尋找安全、科學、合理的麻醉方法可將認知損害的發生率加以降低。患者在接受了全憑靜脈麻醉誘導之后，可選擇多種短效藥物與泵注進行治療，從而達到持續麻醉的效果[13-14]。這種麻醉方法的安全性高、操作簡單，因此在各種手術麻醉中得到了廣泛的應用。瑞芬太尼屬于短效鎮痛藥物，使用頻率比較高，可被人體內的非特異性酯酶迅速水解，從而加速代謝，通常不會在人體內積累，且維持的時間也較短，不會對神經功能產生影響，可幫助患者盡快的恢復。瑞芬太尼與丙泊酚結合，可以降低丙泊酚用量，從而減輕對患者的認知能力的影響[15-16]。

本研究結果顯示，研究組的拔管時間、術后清醒時間、恢復自主呼吸時間、聽從指令時間、恢復定向力時間比對照組短（P＜0.05）。研究組術后1 h、術后3 h和術后6 h認知功能障礙評分高于對照組（P＜0.05）。可見，在老年患者進行外科手術中采用靜脈麻醉方式可減輕術后的認知障礙，縮短麻醉蘇醒時間，從而更快地恢復患者的認知能力。這是因為：在外科手術患者全身麻醉后，可對其認知程度產生影響的因素有很多，包括患者的年齡、血氧水平、麻醉程度等，這些因素都可能是導致患者出現認知損害的重要原因。老年患者的各種身體功能都比較差，腎臟對藥物的代謝能力下降，使藥物聚集，從而導致藥物中的有害成分對患者的認知功能造成損害[17-18]。全憑靜脈麻醉起效快速，且具有較高的麻醉深度，因此患者在術后可以更快地恢復。全憑靜脈麻醉主要是利用多種短效靜脈麻醉藥物聯用，以間斷或靜脈給藥的方式來維持麻醉，為手術操作留出足夠的時間。全憑靜脈麻醉不僅對外科手術患者的術后早期認知功能的影響較小，還可以縮短患者臨床治療中各指標所需的時間，減少治療費用，因此易于被更多的患者所接受[19-20]。

綜上，不同全身麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響存在一定差異。其中全憑靜脈麻醉對認知功能影響小于吸入七氟烷全身麻醉，且術后恢復時間更短，患者清醒更快。