ICU病人氣管插管拔管后吞咽障礙篩查的研究進展

臺 瑞，方 芳*，況 莉

1.上海市第一人民醫院，上海 200080；2.中國醫學科學院北京協和醫學院護理學院

氣管插管是重癥監護室（ICU）內常見的機械通氣方式，在危重癥病人的搶救和呼吸維持方面發揮著重要作用[1]。臨床中發現有病人在拔除氣管插管后會出現飲水嗆咳的現象，提示這些病人可能發生了氣管插管拔管后吞咽障礙（post-extubation dysphagia，PED）。PED 是繼發于氣管插管之后出現的吞咽障礙，主要表現為拔管后首次飲水出現嗆咳、水從口角溢出、吞咽后聲音改變等[2]。據報道，ICU 病人PED 的發生率為41%，吞咽障礙導致的誤吸、吸入性肺炎、延遲口服進食及其繼發的營養不良和脫水等大大增加了ICU 病人不良結局的風險[3]；更重要的是，PED 可能會一直持續至病人出院，甚至成為病人拔管后28 d 和90 d 死亡的獨立預測因素[4]。因此，早期識別PED 并給予相應的干預十分重要。目前，尚未檢索到關于PED 評估和篩查的指南，現對PED 的篩查時機和篩查工具進行綜述，以期為臨床護理人員提供參考。

1 PED 的篩查時機

ICU 病人拔除氣管插管后第1 次進行吞咽障礙篩查的時機并不明確。一項美國的全國性調查發現，拔管和第1次吞咽評估之間間隔時間的中位數為24 h[2]，不過，也有報道顯示部分醫療機構會推遲到36 h[5]、48 h[6]，甚至是72 h 以后[7]。有學者認為，大多數病人咽喉部肌肉組織、呼吸功能以及精神狀態會在拔管后隨著時間的推移慢慢改善和恢復，發生誤吸的風險在拔管24 h之后會大大降低，此時進行吞咽評估是較為安全的[8]，這也是大多數醫療機構和醫務人員選擇拔管24 h 后進行吞咽評估的原因，不過這一推斷尚未被證實。Leder等[9]的一項前瞻性調查，研究對象來自5 個ICU 的202例成年病人，在其拔管后的1 h、4 h 以及24 h 進行吞咽障礙篩查，結果顯示，82.2%的病人在拔管后1 h 內即通過篩查，91.6%的病人在拔管后24 h 內通過吞咽篩查。Schefold 等[4,8]的研究結果也證實了大多數病人在拔除氣管插管之后4 h 內就可以進行安全吞咽測試，提示臨床醫務人員沒有必要推遲ICU 病人的PED 篩查。

2 PED 的篩查工具

PED 是一種獲得性吞咽障礙，最為理想的評估方法是儀器檢查，例如吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）和軟管喉內鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES）等[10]。但無論是VFSS 還是FEES 都需具備專業人員和設備，尤其是VFSS 需要將病人暴露于射線中，并且有誤吸造影劑的風險，因此，在臨床上大規模應用受到限制。而吞咽障礙的篩查一般使用非儀器評估方法，旨在初步快速地確定吞咽障礙的高危人群，以決定是否需要進一步的檢查和治療[11]。目前，已有的吞咽障礙篩查工具眾多，現主要介紹國內外適合氣管插管拔管后病人且護士可以單獨使用的篩查工具。

2.1 非特異性的PED 篩查工具

2.1.1 簡單飲水試驗和多步驟飲水試驗

洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）是最簡單及常見的吞咽障礙篩查方法，僅包含1 次或2 次簡單的飲水試驗，記錄病人吞咽的時長和有無嗆咳反應，操作簡單、耗時短，因此應用廣泛。但是，WST 無法辨別病人是否存在隱性誤吸[12]。對于拔管后的ICU 病人，直接飲水試驗會導致較高的誤吸風險，因而此類工具并不十分適用于PED 的篩查。

多步驟飲水試驗在簡單飲水試驗的基礎上進行改良，在直接飲水之前一般先對病人的意識狀態進行初步判斷，之后從小劑量的液體（例如5 mL）吞咽開始，若病人無異常反應，逐步過渡至10 mL、20 mL、30 mL以及50～60 mL；病人如果能順利通過多次飲水試驗，不出現嗆咳、喉運動、流口水、發聲異常等情況則代表通過篩查。此類工具數量較多，例如標準吞咽功能評價表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[13-14]、耶魯吞咽方案（The Yale Swallow Protocol）[15-17]、多倫多床邊吞咽篩查試驗（The Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST）[18]等均是采用類似的方法來評估病人的吞咽功能。其中，標準吞咽功能評價表的應用最為廣泛，已被證實的適用對象包括腦卒中病人[19]、顱腦外傷病人[20]、老年病人[21]、外科術后病人[22]及頭頸癌病人[23]等。近年來，國內有部分學者將此類工具引入PED 病人的篩查[13-14,24]，但由于缺乏與“金標準”吞咽造影的比較，尚且無法確定其對PED 的篩查價值。此外，研究表明，吞咽稀流質食團（例如清水等）的受試者誤吸風險更大[25]，因此不論是簡單飲水試驗還是多步驟飲水試驗均會導致ICU 病人面臨較高的誤吸風險。

2.1.2 不同性狀的食物吞咽試驗

2.1.2.1 吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Scree，GUSS)

Trapl 等[26]開發的GUSS，最大的優勢是從非液體測試開始進行病人的吞咽功能評估，從而將誤吸的風險降到最低。量表分為間接吞咽試驗和直接吞咽試驗兩部分，其中，間接吞咽試驗包含5 個條目，得分為0～5 分，該階段測試達到5 分方可進入直接吞咽試驗；直接吞咽試驗按糊狀食物、液體食物和固體食物的順序進行3 個階段的吞咽測試，觀察指標均為吞咽、咳嗽、流口水和聲音改變，根據病人吞咽食物之后的表現進行打分，得分為0～5 分，達到5 分的病人方可進入下一階段。GUSS 總分為0～20 分，滿分20 分為無吞咽障礙，15～19 分為輕度吞咽障礙，10～14 分為中度吞咽障礙，9 分及以下為重度吞咽障礙。該量表根據篩查結果制定了相應的飲食推薦，可作為臨床護士的參考[27]。在腦卒中病人中的試驗結果發現，GUSS 的敏感性為96%，特異性為65%，對吞咽障礙和誤吸具有較強的鑒別能力[28]。該量表主要為腦卒中病人研制，不過多項國內外的研究發現其在帕金森病人、急性呼吸衰竭病人及PED 病人中具有較好的篩查作用[29-31]。

2.1.2.2 體積-黏度吞咽試驗（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）

V-VST 主要是通過不同體積和黏度的食物對病人吞咽的安全性和有效性來判斷病人吞咽障礙的風險，測試時溶液的體積按照5 mL、10 mL 和20 mL 的順序，黏度按照中稠度（糖漿）、低稠度（水）和高稠度（布丁）的順序，共進食9 次，觀察病人進食后的反應。V-VST 在腦卒中病人吞咽障礙篩查中的敏感度為88.2%，特異度為64.7%，對誤吸的敏感度為100.0%。不過，該工具完整的測試過程較為復雜，耗時較長，測試結果在一定程度上受病人主觀因素影響。此外，PED 病人吞咽障礙的機制與腦卒中病人存在較大差異，該工具是否適用于PED 病人還有待驗證[32]。

2.2 特異性PED 篩查工具

2.2.1 PED 篩 查 工 具（Postextubation Dysphagia Screening Tool）

PED 篩查工具由美國班納大學醫學中心于2018年研制開發，該工具包含5 個階段。第1 階段：由語言治療師進行專業的評估。第2 階段：意識判斷，病人清醒且能配合操作。第3 階段：呼吸狀態評估，病人能夠脫離正壓通氣達15 min 以上；在未進行呼吸支持或面罩通氣的情況下維持血氧飽和度（SpO2）穩定最少15 min；呼吸頻率＜30/min（SpO2＞90% 或下降比例＜10%）。第4 階段：癥狀和管道評估，主要項目為病人有腸內營養管、既往吞咽困難史、肺部異常聽診音、聲音嘶啞、發音障礙、頭頸外傷史、不能正常發聲、音量小、病人主訴吞咽問題、無法自行咳嗽或清嗓、原因不明的體重減輕或脫水史、頭頸部癌癥或手術史、有腦卒中、帕金森、多發性硬化癥、COPD 等病史。第5 階段：進行口服試驗。多中心的前瞻性研究證實該工具的總體效度為0.93，各條目效度均大于0.82，評定者間信度為0.92，敏感度和特異度分別為81% 和69%，用于PED 的篩查具有良好的有效性和可靠性[33]。不過，該工具自開發以來尚未在其他國家和醫療機構進行驗證，目前也缺乏中文版本，未來可以考慮引進并翻譯成中文版PED 篩查工具，探索其在國內ICU 病人中的敏感度和特異度。

2.2.2 吞咽評估量表（Gugging Swallowing Screen-ICU，GUSS-ICU）

GUSS-ICU 評估量表是澳大利亞學者Martin 等[34]在GUSS 量表基礎上進行修改后形成的針對PED 的特異性吞咽障礙評估量表。GUSS-ICU 保留了原量表的間接吞咽試驗，同時增加了對ICU 病人鎮靜深度評分和譫妄的評估，并對病人的插管時長和拔管后開始評估的時間進行了限定；直接吞咽試驗則是修改為5個不同容量的飲水測試，由3 mL 開始逐漸進階到20 mL。2020 年，魏亞倩[35]將GUSS-ICU 引進漢化并進行驗證，結果顯示，中文版 GUSS-ICU 量表條目水平的內容效度指數為 0.80～1.00，靈敏度和特異度分別為88.52%和87.05%，但該研究的樣本量較小，且未做進一步的臨床推廣應用。

3 小結與展望

3.1 ICU 病人盡早開始PED 篩查

多項研究證實，沒有必要推遲ICU 病人拔除氣管插管后的吞咽障礙篩查，超過2/3 的病人在拔管后的4 h 內能夠進行安全吞咽[9,36-37]。早期篩查旨在拔管初期快速確定PED 高危病人以便進一步的醫療評估和干預，延緩病情惡化；同時也能夠幫助大部分低危病人盡快恢復口服進食，緩解口渴、饑餓感等不適體驗，避免臨時放置胃腸營養管，有利于ICU 病人攝取營養以及口服藥物，加快病人恢復。

3.2 明確吞咽障礙篩查和評估的區別及護士的角色分工

吞咽障礙的評估應由專業人士通過儀器檢查完成，國外一般由言語治療師（speech-language pathologist,SLP）負責[38]，但國內目前配備言語治療師的醫院較少，大多由臨床醫生或物理治療師負責。篩查只是初步快速了解病人有無吞咽障礙的風險，主要目的是識別吞咽障礙的高風險人群，決定是否需要進一步的檢查和治療[11]。對于所有拔除氣管插管后的ICU 病人進行昂貴且耗時耗力的儀器檢查既不現實也不必要[9]，基于臨床護士的工作模式，由經過培訓的護士完成PED 的床邊快速篩查是科學且可行的[33]。ICU 護士在病人拔管后的適當時間對其進行床旁吞咽障礙篩查，并將篩查結果報告給醫生或物理治療師。篩查結果為低風險的病人可遵醫囑口服進食，避免不必要的有創檢查；而高風險的病人暫不口服，待進一步的臨床評估和儀器檢測之后明確吞咽障礙的診斷，繼而開展后續的治療和康復。ICU 護士具有每天24 h 位于病人床旁的優勢，由護士承擔PED 篩查的工作，可隨時、便捷地對病人的吞咽障礙風險進行動態評估，從而及時調整病人的營養支持方案；同時，盡早發現具有吞咽障礙高風險的ICU 病人，以便盡早開展干預措施，促進病人康復，改善預后。

3.3 結合使用多種工具使吞咽障礙的篩查更為準確

本研究對國內外常見的吞咽障礙篩查工具的主要內容和特點進行了綜述，非特異的篩查工具應用廣泛，準確性較高，但是否適用于PED 病人尚且未知；針對PED 病人的特異性篩查工具雖有報道，但以國外開發的工具居多，且受樣本量和研究人群的限制，該類工具應用于我國PED 病人的準確性和可靠性暫不明確。因此，目前尚沒有統一標準、準確可行的針對ICU 病人PED 的篩查工具。未來的研究方向，一方面可以考慮在臨床工作中結合使用多種工具，例如吞咽前的評估方面可參考GUSS-ICU 的間接吞咽試驗的內容，吞咽試驗則可采用不同稠度的食物進行試驗，較飲水試驗更為安全；另一方面需要進一步開發和測試適宜我國PED 病人的吞咽障礙篩查工具。