AACN 護患協同模式的研究進展

李 鑰，淮盼盼，楊 輝

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

《全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）》將護理管理科學化水平明顯提升，將護士隊伍的數量、素質、能力基本能夠適應人民群眾健康需求作為護理事業發展目標之一[1]，可見護理管理水平、護士多種能力與病人需求有重要聯系。已有研究表明，醫院護理人力資源配置水平與病人死亡率及病人跌倒、用藥錯誤、壓力性損傷等護理結局的發生有直接關系[2]。美國重癥護理護士協會（American Association of Critical Care Nurses，AACN）提出的護患協同模式（synergy model）[3]將不同維度特定的病人特征與相應的護理能力進行有效匹配，促進了病人及其家屬的需求與護士的知識、技能和能力之間的良性循環，從而有利于合理優化護理人力資源，實現病人最佳護理結局。目前，AACN 護患協同模式在國外已廣泛應用于不同臨床科室的科學化人力資源配置、提升護理結局、規范醫院健康工作環境、支持AACN 護理實踐認證項目、減少護理人才流失等方面[4-5]。我國近年也逐步開始關注護患協同護理，多項研究均采用協同護理方法對病人實施干預[6-9]，但干預方案的制定多無系統的理論或概念框架支撐，與AACN 提出的系統護患協同模式有所差異。現對AACN 護患協同模式的相關內容進行闡述，以期為我國今后的護理人力資源配置策略及系統化的護患協同護理模式干預研究提供理論支撐。

1 概念及起源

從健康到疾病，所有病人都會經歷廣泛或連續的相似需求。病人越脆弱，其需求越嚴峻、復雜。護士實踐范圍取決于病人和家庭的需求，為了更好地界定危重病房護理實踐范圍，1993 年，AACN 的認證公司組織了一個專家小組，確定了關鍵性護理是根據病人的護理需要確定，而不是根據提供護理的場所[10]，進而基于護士與病人的協同作用，確定了病人需求特征及與其互補的護士能力特征，并于1996 年正式推出了護患協同模式[11]，隨后在2007 年的《協同作用：護士與病人之間的獨特關系AACN 護患協同模式》[1]中提出，以協同模式為概念框架，全面、系統地研究重癥護理實踐，在2017 年《臨床卓越協同作用——AACN 護患協同模式》中進行了具體闡述。

美國AACN 指出護患協同模式的核心概念是：病人及其家屬的特征或者需求影響并驅動護士的特征或者能力。病人的需求既有普遍性又有特殊性，而特殊性在個體需求方面又會表現出復雜性，因此需要護士具備應對連續變化的護理實踐、滿足病人及其家屬特殊、復雜需求的能力。病人的需求驅動著護士的能力，當護士和病人的特征相匹配時，就會產生協同作用，這種協同作用可實現最佳護理結局[12]。護患協同模式為確定病人獨特的護理需求、護士滿足這些需求所應具備的能力以及健康工作環境標準提供了清晰的思路[13-14]。

2 具體內容

護患協同模式的最大特點是將不同維度的病人特征與相應的護理能力進行有效匹配[15]，其中，病人特征包括彈性（resiliency）、脆弱性（vulnerability）、穩定性（stability）、復雜性（complexity）、資源可及性（resource availibility）、照護參與（participation in care）、決策參與（participation in decision making）、可預測性（predictability）8 項，AACN 對此8 項特征分別進行了概念界定，每項特征分為1～5 級，級別越低說明病人需求越高，所需要的照護內容越多。有研究者將8 項特征劃分為5 個能夠直接影響病人身體狀態的生理或者內在特征（彈性、脆弱性、穩定性、復雜性、可預測性）及3 個不能直接影響病人身體狀態的心理或者外在特征（資源可及性、照護參與、決策參與）[16]。護士能力包括臨床判斷（clinical judgement）、倡 導/道 德 能 力（advocacy and moral agency）、照 護 實 踐（caring practices）、協 作（collaboration）、系統思維（systems thinking）、應對多樣性（response to diversity）、促進學習（facilitation of learning）、臨床調查（clinical inquiry）8 項，每項能力同樣分為1～5 級，級別越高說明護士在該方面所具備的能力越大。基于此特點的護患協同模式，對病人當前的特征進行評估，配置對應病人需求的護理人員，既可滿足病人的護理需求，也不會造成護理人力資源浪費，如病人的狀態為穩定、但無法預測、彈性最小且脆弱，則護士的主要能力將集中在臨床判斷和護理實踐（包括保持警惕）方面；如病人的狀態為很脆弱、無法參與決策和護理且資源不足，護士的主要能力將集中在倡導和充當道德代理、協作和系統思考方面。8 項能力對于目前的護理實踐必不可少，但每項能力的重要性取決于病人的具體特征，當病人、臨床單位或系統的需求和特征與護士的能力相匹配時，就會產生協同作用。

AACN 護患協同模式的提出基于以下前提[17]：1）病人是處于特定階段的生理、心理、社會和精神的綜合體，必須考慮病人的整體（身體、思想和精神）；2）病人、家庭和社區都為護患關系的建立提供了條件；3）病人可以通過多種特征描述，所有特征都相互聯系并相互促進，不能孤立地看待；4）可以在多個維度上描述護士，相關維度繪制了護士的輪廓；5）護理的目標是使病人恢復到病人定義的最佳健康水平，死亡可能是可以接受的結果，其護理的目標是使病人平靜的死亡；6）護士創造了照顧病人的環境，護理環境也會影響護士的工作；7）影響區域之間存在相互關聯，隨著經驗、情境和環境的變化，相互關系的性質可能會發生變化；8）護士可以努力優化病人、家庭、醫療保健提供者和醫療保健系統或組織的結果；9）護士在每種情境下都涉及其背景，包括不同程度的教育、知識和技能、經驗。在滿足以上9 項前提下，護患協同模式的應用才具有實踐意義。

3 護患協同模式的應用

AACN 護患協同模式在20 多年前首次推出，體現了對護理技能以及如何通過認證進行評估的思維方式的根本轉變。如今，協同模式不僅繼續作為AACN 認證計劃的基礎[18]，其用途已擴展到各種組織類型的護理應用中，具體如下。

3.1 護患協同模式在工具開發中的應用

Swearingen 等[19]在格拉斯哥昏迷評分（GCS）基礎上采用AACN 護患協同模式，結合腦卒中病人的特征、醫院衛生保健環境和護士能力，提出了一種新評估工具，即普羅維登斯腦卒中神經評估量表（Stroke Neuro Assessment by Providence，SNAP），這一新工具符合病情監測和實踐要求，為腦卒中護理提供了標準化的工作建議。Kohr 等[20]以AACN 護患協同模式為概念框架，在外科、心內、新生兒科重癥監護病房（ICU）對每例病人的護理工作量、病人及家屬特征進行調查，開發了護理生產力模型，研究發現，基于病人需求的護理生產力模型能夠反映護理工作量，優化護理人力資源分配[21]。Byrum 等[22]基于AACN 的護患協同模式，將病人特征與護士決策的關鍵過程聯系起來，制定了入院-出院-轉院系統的病人敏銳度工具（ADT-SMAT），是量化及標準化病人特征的有效工具，可以以此確定與病人入院、出院和轉院各維度特征相匹配的護理人員。

由此可見，Swearingen 等[19-20,22]基于護患協同模式開發的工具涉及了病人入院、住院、出院、轉運諸多方面，這些工具均考慮了AACN 護患協同模式的病人及家屬特征、護理能力、資源可及性、服務多樣性等多方面內容，并將其應用在提升護理質量、提高護士能力及病人和家屬滿意度、降低病人護理成本、確保病人安全等方面，結果均有積極作用，但由于所開發工具的局限性，絕大多數將其應用在研究的起始評估環節，在效果評估中未進行應用。因此如何將基于AACN 護患協同模式開發的工具全面應用在實證研究的各個環節值得進一步探索。

3.2 護患協同模式在教學中的應用

Clarian 在護患協同模式基礎上進行了教育改革,Clarian 認為，病人特征可應用于在某些相同維度上有所差異的學習者（如學習者中的護士）[23]。基于此，Clarian 圍繞8 種護士能力，設計了有關溝通技巧、病人安全、循證思維、實踐環境、促進學習、不同背景下的關懷等內容并按照護士道德守則的相關內容進行培訓[24]。加利福尼亞大學、舊金山醫學中心護理專業、杜肯大學等教學院校將其用作專業實踐模型，并發布了基于協同模式的在線研究生教育課程模型[25-26]，不斷匹配相應護理教師更新護理領域相關知識，為護士具備提供最佳護理能力奠定了理論基礎。

目前，AACN 護患協同模式已廣泛應用于國外教育中，開展了基于病人特征、護士能力的相應課程，護患協同模式作為護理教育者和學習者學習的概念框架，在幫助護生規劃護理職業生涯中獲得知識、技能和價值觀方面等有重大意義。護患協同模式通過探索護理教育工作者、學習者間存在的不匹配現象，縮小兩者間差距，能達到改善護理教育質量的目的。但我國尚未檢索到基于AACN 護患協同模式的教學改革，因此，可以以AACN 護患協同模式為框架，探索在病人安全、護患溝通等方面的研究生課程。

3.3 護患協同模式在臨床中的應用

護患協同模式的提出雖然主要針對危重癥科室的管理，但如今也被廣泛應用于不同科室及病種的臨床實踐中。Georgiou 等[27]將護患協同模式應用于血液科，在安排護理任務時，將病人的特征與護士的能力相匹配。實施結果發現，病人與護士的匹配度提高了30%、新護士工作體驗效果好、員工敬業度提高、決策能力提升、加班時間縮短，由此可見，護患協同模式在改善病人護理服務質量及護理實踐環境方面能展現出巨大優勢。Khalifehzadeh等[28]于2010—2011 年在某醫院的心臟ICU 抽取了22 名護士和64 例急性冠狀動脈綜合征病人進行干預，結果表明，護患協同模式實施后護士在溝通、支持、護理、教育各維度得分及護理滿意度方面均提高（P＜0.001）。Cordon 等[29]就腫瘤外科術后病人不同時間段的需求、康復過程中面臨的潛在并發癥、護士的工作量等問題試點了護患協同模式，指導護士對病人進行病人特征工具評分以充分了解病人的護理需求，并據此制定了人員配備指南，結果顯示，將護患協同模式應用于腫瘤外科可以提高員工的工作滿意度和工作參與度，提升以病人為中心的臨床決策能力。

護患協同模式在臨床工作中通過全面評估病人不同層次的護理需求、護士工作量及護理能力以配備不同能力的護理人員。其不僅提供了系統的人力資源配置方法，還提高了醫療機構的團隊合作能力和溝通能力。護患協同模式在提高護理服務質量、改善健康工作環境、優化人力配置及推進病人最佳護理結局等方面展現了巨大優勢。

4 意義與局限性

護患協同模式為護理管理者優化人力資源提供了理論依據。臨床護理人員工作負擔重，在長期的高壓環境中會出現不同程度的身心問題，甚至離職等情況，繼而影響病人的護理結局和社會資源分配。護患協同模式在應用中考慮了病人需求特征及護士能力，當兩者達到協同作用時，護士能力將得到最大限度的發揮且病人能得到最優照護。同時，護患協同模式能促進臨床護士賦權[4]，使護理人員獲得更高的職業認同和歸屬感，從而有效緩解護理人力資源短缺的現狀。

護患協同模式為護理教育者培訓護士提供了教學依據。對于新入職護士，可基于護患協同模式的不同維度開展培訓項目，通過評估新入職護士能力層級，匹配高年資護士進行引導教育，以提升新入職護士的護理能力，強化其職業勝任力。同時，可以進行高層次護理人才培養課程建設，如通過案例教學獲得不同主體的各個特性，促進員工對工作的理解，提高其工作能力。

目前，已有許多醫院科室基于護患協同模式合理配備了人力資源，并制定了全面的護理措施，但其無法基于護患協同模式所描述的病人特征和護士能力進行效果評價，結果分析缺乏針對性。同時，現有研究對于護患協同模式的理論基礎尚不明確，仍需進一步探索。

5 小結與展望

AACN 護患協同模式有效地將病人特征與護士能力相匹配，現已在國外廣泛應用于臨床護理、護理教育及工具開發等多個領域，均產生了一定的積極影響。但我國研究者對其仍然缺乏系統、科學的理解，目前我國的分級護理制度多以病人生理性指標為依據，較少考慮病人和家屬心理、社會等因素，護患協同相關文獻中主要強調建立病人、護士、家屬間的有效溝通治療，未針對性的對病人特征進行分級，配備具有相應護理能力的護士，不能實現護理資源的有效利用[30-32]。而AACN 的護患協同模式結合了多方特點，為臨床護理提供了一個科學、系統的理論框架，有利于促進護士與病人間關系的良性循環，我國研究者可在考慮本地區實際情況的前提下，嘗試將護患協同模式引入臨床實踐，結合實際實施干預。