后正中小切口經雙側肌間入路開窗髓核摘除術在腰椎間盤突出癥中的應用

康銀輝，張彥祥，王文亮，謝亮，拓萬寶，葛郁龍，張進，高博

寶雞市人民醫院骨二科1、內分泌科2，陜西 寶雞 721000

腰椎間盤突出是一種常見腰椎疾病，因腰椎間盤發生退行性病變而引發，主要表現為腰椎及腿部疼痛，隨著疾病的進展患者可能喪失勞動能力，嚴重影響患者日常生活和工作[1]。既往臨床治療以保守治療為主，但對于后韌帶鈣化、突出物較大等患者，保守治療療效與臨床預后均不太理想，需采取手術治療方式[2]。腰椎融合術是腰椎退變疾病治療的“金標準”，但融合手術是通過犧牲脊柱階段運動為代價，鄰近階段應力隨之升高，導致鄰近階段出現退行性病變[3]。Dynesys 動態內固定系統是經椎弓根置入的非融合內固定系統，臨床目前應用最為廣泛，不僅維持手術階段高活動度同時保持穩定，避免鄰近節段應力升高所引發退行性病變[4-5]。常規顯露Dynesys植入開窗髓核摘除術需進行雙側骶基肌，對肌肉損害較大，特別是理想進針點通常需較長切口，并暴露外側，導致腰椎后方肌肉韌帶穩態被破壞[6-7]。為避免上述操作對患者帶來的二次創傷，本研究通過探究后正中小切口經雙側肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術在腰間盤突出中應用，以期為臨床手術治療腰椎間盤突出癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年12月于寶雞市人民醫院接受治療的86 例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：(1)經CT、MRI檢查確診為單穿腰間盤突出癥；(2)初次發病；(3)影像學結果為單節段或合并單側突出。排除標準：(1)伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩、后縱韌帶骨化等；(2)伴有馬尾神經綜合征、嚴重的腰椎畸形、感染或腫瘤；(3)伴有骨質疏松癥；(4)伴有凝血障礙；(5)伴有嚴重心腦血管病變；(6)存在惡性腫瘤病理性骨折。依據隨機數表法將患者分為對照組和觀察組各43 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

組別例數性別年齡(歲)病程(月)體質量指數(kg/m2)病變腰椎間隙L4/5觀察組對照組t/χ2值P值43 43男性19(44.19)22(51.16)女性24(55.81)21(48.84)28(65.12)24(55.81)L5/S1 15(34.88)19(44.19)0.420 0.517 48.60±10.11 50.18±8.62 0.779 0.437 22.58±7.90 22.86±8.29 0.160 0.873 23.07±3.15 22.65±2.96 0.637 0.525 0.778 0.378

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用后正中小切口經雙側肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術治療。患者采取俯臥位，全身麻醉，行腰部后正中切口入路。定位突出節段，透視輔助下距離椎弓根間距做6 cm長度的切口，切開皮下組織，棘突中線2 cm處切開腰背筋膜，找到多裂肌及最長肌間隙，鈍性分離，觸摸到橫突與上關節連接位置，置入椎弓根螺釘，透視輔助下確認螺釘位置及手術節段。將患側多裂肌剝離后暴露椎板間隙，而后開窗減壓，摘除突出部位。測量上下椎弓根螺釘間距離，取同等距離PCU 管，將PET 繩索套入上下椎弓螺釘尾部及PCU管，收緊繩索。沖洗術區后放置引流管，縫合切口。

1.2.2 對照組 該組患者采用常規顯露Dynesys植入開窗髓核摘除術治療。術前于透視輔助下確定切口大小，透視輔助下距離椎弓根間距做6 cm長度的切口，然后剝離雙側骶棘肌，暴露雙側椎板及關節突出節段。單側椎板進行開窗減壓，摘除突出節段，Dynesys 椎弓內固定。沖洗術區并置入引流管，縫合切口。術后24 h 內給予患者抗生素預防感染，48 h 內取出引流管。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)圍術期情況：記錄兩組患者的切口長度、術中失血量、手術時長、術后引流量、臥床時間、住院時間等指標。(2)疼痛情況：采用視覺模擬評分(VAS)量表評估患者術前、術后3個月與末次隨訪(術后1 年)的腿部疼痛與腰部疼痛情況。該表共0~10分，0分為無痛，≤3分為輕微疼痛，4~6分為患者睡眠受影響，但可忍受，7~10分為疼痛劇烈，嚴重影響患者睡眠，并難以忍受，VAS評分越高，其疼痛程度越大，患者越難以忍受，由低到高分別對應無痛感~最痛。(3)腰椎功能：于術前、術后3個月與末次隨訪采用Oswrestry 功能障礙指數(ODI)評價，該表共包含站立位、坐位、步行、提物、睡眠、性生活、旅游、疼痛、自理能力以及社會生活10個維度，每個維度依據Likert6(0~5 分)級評分法，得分越高代表功能障礙越嚴重；采用日本整形外科協會腰椎評分(JOA)：共包含主觀癥狀、日常生活、臨床體征、膀胱功能4 個維度，主觀癥狀、日常生活、臨床體征為正性記分，膀胱功能計分為負向，共14 個因子，滿分為29 分，分數越低表明腰椎功能越差。(4)節段活動度：X 線(前屈后伸位)測量患者術前、術后3個月及末次隨訪時的手術節段活動度、鄰近節段活動度以及手術節段椎間隙高度。(5)并發癥：記錄兩組患者術后切口感染、一過性神經麻痹、脊柱不穩等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較 對照組脫落3 例，故納入40例。觀察組患者的切口長度、術中失血量、手術時長、術后引流量明顯短(少)低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

表2 兩組患者的圍術期情況比較()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值例數43 40切口長度(cm)5.82±0.93 9.81±0.88 20.041 0.001術中失血量(mL)91.39±23.15 181.92±43.46 11.960 0.001手術時長(min)93.46±21.35 124.75±25.66 6.055 0.001術后引流量(mL)55.29±17.36 154.39±35.22 16.434 0.001臥床時間(d)2.63±0.35 2.84±0.71 1.727 0.087住院時間(d)9.63±1.65 10.10±2.53 1.009 0.315

2.2 兩組患者手術前后的疼痛情況比較 與術前比較，兩組患者術后3個月、末次隨訪時的腿部VAS評分、腰部VAS評分均顯著下降，且觀察組患者術后3個月時的腿部VAS評分、末次隨訪時的腰部VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的疼痛情況比較(，分)Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after surgery(,points)

表3 兩組患者手術前后的疼痛情況比較(，分)Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after surgery(,points)

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

組別例數腿部VAS腰部VAS觀察組對照組t值P值43 40術前6.48±2.26 6.72±2.15 0.494 0.622術后3個月1.63±0.35a 1.73±0.64a 0.891 0.375末次隨訪0.89±0.06a 1.12±0.35a 4.244 0.001術前4.65±1.12 4.83±2.59 0.415 0.678術后3個月2.56±0.78a 3.16±1.66a 2.131 0.036末次隨訪1.12±0.82a 1.25±0.36a 0.923 0.358

2.3 兩組患者手術前后的腰椎功能比較 兩組患者術后3個月及末次隨訪時的DOI評分均明顯低于術前，JOA 評分均明顯高于術前，差異均具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后3個月及末次隨訪ODI評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者術后3 個月及末次隨訪時的JOA 評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的腰椎功能比較(，分)Table 4 Comparison of lumbar function between the two groups before and after surgery(,points)

表4 兩組患者手術前后的腰椎功能比較(，分)Table 4 Comparison of lumbar function between the two groups before and after surgery(,points)

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

組別例數ODI JOA觀察組對照組t值P值43 40術前57.36±17.52 58.42±19.11 0.263 0.792術后3個月16.83±3.42a 20.63±5.72a 3.703 0.001末次隨訪12.55±1.83a 18.24±1.16a 16.774 0.001術前12.43±2.46 12.08±2.65 0.624 0.534術后3個月18.35±2.21a 17.48±2.33a 1.745 0.084末次隨訪23.93±2.01a 23.10±1.87a 1.943 0.055

2.4 兩組患者手術前后的節段活動度比較 兩組患者術后3個月及末次隨訪時的手術節段活動度明顯低于術前，鄰近節段活動度明顯高于術前，手術節段間隙高度明顯高于術前，差異均具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后3 個月、末次隨訪時的手術節段活動度、鄰近節段活動度、手術節段間隙高度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的節段活動度比較(，°)Table 5 Comparison of segmental range of motion between the two groups before and after surgery(,°)

表5 兩組患者手術前后的節段活動度比較(，°)Table 5 Comparison of segmental range of motion between the two groups before and after surgery(,°)

注：與本組術前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP<0.05.

組別例數手術節段活動度鄰近節段活動度手術節段間隙高度觀察組對照組t值P值43 40術前6.93±2.35 7.25±2.44 0.608 0.544術后3個月4.92±1.73a 5.16±1.43a 0.685 0.494末次隨訪4.11±1.52a 4.83±2.15a 1.771 0.080術前8.53±2.06 8.63±1.79 0.235 0.814術后3個月9.33±2.15a 9.45±2.98a 0.211 0.833末次隨訪9.58±2.73a 10.36±2.62a 1.326 0.188術前7.81±1.23 7.94±1.44 0.443 0.658術后3個月9.15±0.73a 8.95±0.83a 1.167 0.246末次隨訪8.02±1.14 8.12±1.35 0.365 0.715

2.5 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者的術后并發癥總發生率為6.98%，略低于對照組的12.50%，但差異無統計學意義(χ2=1.211，P=0.271>0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術后并發癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，發生率為10%~20%，患者多伴有不同程度的腰部及下肢疼痛，嚴重影響生活質量[8]。腰椎融合手術是治療腰椎退變疾病的“金標準”，但在融合期間手術節段的運動功能隨之喪失，鄰近節段椎間盤內壓力增加，小關節負荷加大，易導致鄰近節段退變加速，引起鄰近節段退變性疾病[9-10]。Dynesys 系統為經椎弓根動態穩定系統，是目前臨床常用的腰椎非融合術式。傳統腰椎后正中入路顯露是經典術式，主要采用電刀將棘突椎板間肌肉組織進行剝離，但可能導致供應腰背肌腰動脈后肢切斷[11-12]。因為進釘方向因素導致切皮點至暴露目標位置距離加長，尤其是Dynesys 螺釘在進行更外側剝離會加大腰椎旁肌肉，延長暴露時間，增加出血量，而且肌肉剝離整個暴露過程會對神經后支產生一定損害，長時間切口牽拉容易引發肌肉缺血壞死，術后可能引發疼痛、感染等相關并發癥[13-14]。后正中小切口經雙側肌間入路于多裂肌與最長肌間隙至上突出關節、橫突出關節，最大程度上保留多裂肌椎板棘突附著點，該入路對肌肉組織損傷較低，出血量低，對椎旁神經破壞小[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組患者的切口長度、術中失血量、手術時長、術后引流量明顯短(少)低于對照組，這與房朗等[17]研究結果相似。分析原因可能是因為后正中小切口經雙側肌間入路手術切口較小，能更好的保護肌肉組織，降低術中出血量。疼痛因素是困擾患者腰椎功能的主要問題，疼痛緩解后患者可最大程度進行功能恢復訓練，利于患者術后康復。本研究結果還顯示，兩組患者術后3個月及末次隨訪腿部、腰部VAS 評分均顯著低于術前；術后3 個月觀察組腰部VAS評分顯著低于對照組；末次隨訪觀察組腿部VAS評分顯著低于對照組，這與孫彤等[18]研究結果部分相似，提示兩種術式均可改善患者腰部、腿部疼痛情況，但觀察組腰、腿疼痛評分顯著更低。究其原因，可能是因為后正中小切口經雙側肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術保留了多裂肌椎板棘突附著點，降低手術后帶來的創傷，從而改善患者術后疼痛。本研究結果還顯示，觀察組患者術后3 個月及末次隨訪ODI 評分顯著低于對照組，原因可能是后正中小切口經雙側肌間入路Dynesys植入開窗髓核摘除術不僅保持脊柱穩定性，而且保留椎間活動度，椎間盤對鄰近節段的壓力明顯減輕，避免了椎間盤突出癥的復發[19-20]。

綜上所述，后正中小切口經雙側肌間入路Dynesys 植入開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥手術指標良好，術后患者疼痛輕，同時腰椎功能恢復良好且并發癥發生率低，是治療腰椎間盤突出癥的較好術式。