乳腺葉狀腫瘤患者的MRI特征及其與病理學分級的相關性

曹陽陽，張雙紅，屈欣然，孟欣怡，劉娜

1.西安醫學院第一附屬醫院影像科，陜西 西安 710000；2.西安市第九醫院影像科，陜西 西安 710000；3.西安市第三醫院影像科，陜西 西安 710000

乳腺葉狀腫瘤好發于中年女性，特點為雙向分化，在原發性乳腺腫瘤中乳腺葉狀腫瘤的發病率不到1%，在乳腺纖維上皮型腫瘤中乳腺葉狀腫瘤發病率約為3.0%[1]。2012 版世界衛生組織(WHO)的乳腺葉狀腫瘤分類標準將乳腺葉狀腫瘤分為三種不同的類型，分別為良性、惡性、交界性，其中約有0.18%的乳腺葉狀腫瘤屬于乳腺惡性腫瘤[2]。由于乳腺葉狀腫瘤的病理表現與生物學特性的表現復雜多樣，通過乳腺X線、超聲難以得到準確的診斷結果，術前穿刺活檢在乳腺葉狀腫瘤方面的臨床敏感性只有60%[3]，因此，尋找一種高效的檢查方法在臨床上具有重要的意義。本研究主要探討乳腺葉狀腫瘤患者的MRI 形態及其與病理學分級的相關性，以提高乳腺葉狀腫瘤患者術前診斷的準確率，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2022年5月西安醫學院第一附屬醫院收治的110 例女性乳腺葉狀腫瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)有完整的病歷資料，且能夠進行有效隨訪調查者；(2)診療期間無妊娠及哺乳史者；(3)首發癥狀均為單側的可觸及腫塊且無痛感，腫塊可活動、邊界清楚。排除標準：(1)有皮膚紅腫者；(2)可捫及腋下淋巴結腫大者；(3)皮溫升高者。110 例患者年齡20~56 歲，平均(41.57±13.62)歲；病灶發生在左側乳腺者62 例，右側乳腺者48例；病程4 個月~9 年，平均(21.35±5.43)個月；病灶個數：單一病灶64 例，多病灶46 例；病灶位置：病灶位于外上象限55 例，外下象限36 例，內下象限19 例；質地：質硬67 例，觸及囊性感43 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查 選擇超導磁共振儀進行檢測，型號為1.5 T 的西門子Magnetom Avan。患者取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈當中，線圈選擇乳腺專用的表面相控陣線圈。常規軸位序列掃描參數的設定：T1WI-FLASH，TE 4.5 ms，TR 8.5 ms；T2WI-TIRM，TE 55 ms，TR 5 500 ms，TI 170 ms。擴散加權成像(DWI)選擇單次激發平面回波成像(EPI)技術進行序列操作，擴散敏感系數b=0 s/mm2、800 s/mm2，在配套的工作站中輸入圖像，ADC 圖選擇NU-MARIS 4 軟件繪制，TR 5 500 ms，TE 55 ms，矩陣：152×193，FOV 305 mm×305 mm，層間隔：1.2 mm，層厚：6 mm。

1.2.2 動態增強掃描(DCE-MRI) 軸面掃描選擇容積內插體部檢查序列(VIBE)進行操作，TR 4.43 ms，TE 1.73 ms，層厚：1 mm，層間隔：0.2 mm，翻轉角：10°，FOV：340 mm×340 mm，矩陣：445×335。對比增強釓噴酸葡胺劑量：0.1 mmol/kg，流率設定為：2 mL/s，最后的沖洗選擇20 mL生理鹽水選擇相同流率注入管內進行操作。

1.2.3 圖像分析 圖像的評閱由兩名影像學豐富經驗的高年資醫生進行操作，均在事先對病理結果不知情的前提下進行評閱，以最新版BI-RADS-MRI標準對圖像進行分析。對患者病灶的形態、邊界、內部信號、內部分隔以及圖像的增強表現進行形態學的觀察，并對病灶的最大徑進行測量。對病灶表觀擴散系數(ADC)值進行測量，盡可能地避開周圍血管、囊變、壞死區，興趣區(ROI)的面積需要≥5 mm2，ADC值選擇3 次測量的平均值；對時間-信號強度曲線(TIC)進行繪制，TIC 類型[4]：上升型(Ⅰ型)、平臺型(Ⅱ型)、流出型(Ⅲ型)。

1.2.4 病理學檢查 觀察標本表面和邊緣的情況，然后選擇甲醛溶液對切開的標本進行固定，對切片進行切割與包埋，脫蠟和HE染色處理后，在常規顯微鏡下對切片進行觀察和分析免疫組織化學情況，由兩名具有豐富病理學經驗的高素質病理學家對結果進行診斷，意見和分歧必須要經過協商得到統一。組織分類：分為良性、交界、惡性，具體組織分類參考標準以WHO 為參照[5]，共分為六種組織標準：腫瘤邊界情況、間葉細胞異型性、間葉細胞豐富的程度、間質過度增生的情況、間葉細胞的核分裂象、惡性異源性成分。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.00 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析法分析相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳腺葉狀腫瘤不同病理學分級患者的MRI特征比較 形態學表現方面，110 例乳腺葉狀腫瘤中良性34 例(圖1)、交界性病變46 例(圖2)及惡性30 例(圖3)。MRI 表現為不規則形94 例，類圓形16 例；病灶邊界清晰81 例，邊界模糊29 例；T2WI 信號表現均勻8 例，不均勻102 例；病灶T2WI 見低信號分隔者72 例；增強強化均勻25 例，不均勻85 例；動態增強TICⅠ型47 例，Ⅱ型47 例，Ⅲ型16 例。病理學表現方面，病灶最大徑為1.90~14.75 cm，其中>3 cm 者97 例。不同病理學分級患者間的病灶T2WI 低信號分隔和ADC 值比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 乳腺葉狀腫瘤不同病理學分級患者的MRI特征比較[例(%)，]Table 1 Comparison of MRI features among different pathological grades of breast phyllodes tumors[n(%),]

表1 乳腺葉狀腫瘤不同病理學分級患者的MRI特征比較[例(%)，]Table 1 Comparison of MRI features among different pathological grades of breast phyllodes tumors[n(%),]

MRI表現病灶邊界清晰模糊病灶形狀類圓形不規則形T2WI 信號均勻不均勻增強信號均勻不均勻低信號分隔良性(n=34)交界性(n=46)惡性(n=30)χ2/F值1.725 P值0.389 30(88.24)4(11.76)34(73.91)12(26.09)17(56.67)13(43.33)1.1150.792 8(23.53)26(76.47)4(8.70)42(91.30)4(13.33)26(86.67)3.3520.152 8(23.53)26(76.47)0 0 46(100.00)30(100.00)1.3540.614 13(38.24)21(61.76)7(15.22)39(84.78)5(16.67)25(83.33)7.4700.018有無9(26.47)25(73.53)38(82.61)8(17.39)25(83.33)5(16.67)曲線類型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型ADC值(×10-3mm2/s)病灶最大徑(cm)2.2080.860 17(50.00)13(38.33)4(11.76)1.59±0.11 5.87±1.94 16(34.78)26(56.52)4(8.70)1.41±0.17 5.93±1.85 14(46.67)8(26.67)8(26.67)1.23±0.21 5.26±1.21 9.208 0.152 0.001 0.856

圖1 女，40歲，良性葉狀腫瘤Figure 1 Female,40 years old,with benign phyllodes tumor

圖2 女，41歲，交界性葉狀腫瘤Figure 2 Female,41 years old,with borderline lobular tumor

圖3 女，56歲，惡性葉狀腫瘤Figure 3 Female,56 years old,with malignant phyllodes tumor

2.2 病灶T2WI表現與病理學分級的相關性 經Pearson 相關分析結果顯示，T2WI 低信號分隔與病理學分級呈正相關關系(r=0.487，P<0.05)，ADC 值與病理學分級呈負相關關系(r=-0.710，P<0.05)。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤常見于中年婦女，但是近年來在我國的發病年齡呈年輕化趨勢。患者的主要表現為無痛性腫塊，一般情況下不會出現溢液、乳頭回縮、皮膚凹陷、淋巴結腫大等情況。良惡性乳腺葉狀腫瘤均存在不同程度的復發風險，惡性葉狀腫瘤常會發生轉移，少數交界性乳腺葉狀腫瘤也會發生癌變轉移[6]。

常規的激素治療和放化療對乳腺葉狀腫瘤患者的效果不明顯，目前，臨床主要的治療方法為手術切除腫瘤組織，保證切緣與腫瘤組織的距離至少擴大1 cm，以完全切除病變組織。對于較大的腫塊一般會選擇乳腺切除術進行整體切除，對于存在淋巴結等轉移的惡性病變患者在進行病變組織切除的同時，還需清掃處理腋窩處的淋巴結[7]。良性病變患者手術治療后預后良好，但是對于二次復發的良性患者，建議行全乳切除手術。因此，術前MRI 檢查明確的診斷對療效與預后的評估較為重要。本次研究中，有94 例乳腺葉狀腫瘤患者MRI的主要表現為不規則形腫塊，所占比例為85.45%，其中病灶最大徑>3 cm，腫瘤的直徑和變化特點與腫瘤生長速度過快有明顯的關系[8]。乳腺葉狀腫瘤患者多表現為邊界清楚，這可能是由于周圍正常的腺體組織受擠壓形成了不同大小的假包膜。乳腺葉狀腫瘤常伴有出血、囊變、壞死和黏液樣變性，故T2WI 的信號顯示多為內部不均勻的情況。本研究中，患者的病灶信號多呈現不均勻升高的表現。然而，不同病理學分級的乳腺葉狀腫瘤患者的形態學表現無明顯差異，與既往研究結果基本一致[9]。由于乳腺葉狀腫瘤患者的影像學檢查結果信號間存在一定差異，需結合T2WI 以及增強圖像進行鑒別觀察，才能確定是否存在低信號分隔表現，T2WI低信號分隔表現是此類患者影像學MRI 檢查中較為典型的征象[10]。

本研究結果顯示，MRI 檢查T2WI 低信號分隔表現更多出現在交界性患者及惡性患者中，且具體的表現情況與病變部位的病理學分級之間存在密切聯系，分葉狀腫瘤生長速度的差異是病變發生的病理基礎，正常上皮排列腔隙中被呈葉狀的間葉性瘤組織占據，導致正常上皮組織腔表現出呈條狀的裂隙或線狀不規則的裂隙[11-12]。MRI可通過增強掃描顯示病變部位的真實情況，對乳腺病灶的診斷有重要意義[13]。本研究乳腺葉狀腫瘤患者的動態增強檢查結果顯示，TIC分類大部分屬于Ⅰ型或Ⅱ型。

DWI能反映人體組織中水分子的運動情況，ADC值是研究檢測量化的有效指標，能夠準確反映人體組織的微觀結構及人體細胞內外水分子的轉運情況[14]。本研究結果顯示，病灶部位的ADC數值一般處于較高水平，且良性病變患者病灶的ADC值明顯高于交界性及惡性病變患者。病理學檢查結果指出，交界性病變及惡性病變患者的病灶區的病變細胞生長速度較快且增生旺盛，局部的細胞分布情況更加地密集，水分子的有效擴散受到限制，ADC值處于較低水平[15]。本研究的不足之處在于樣本量仍有待增加，影像學檢查結果需進一步詳盡和完善。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤患者的MRI形狀表現不規則、邊界較清晰，T2WI 及增強內部信號表現不均勻，TIC 常表現為Ⅰ型或Ⅱ型，ADC 值較高。乳腺葉狀腫瘤病灶的T2WI 低信號分隔、ADC 值與病理學分級有一定的相關性。