以干咳為唯一癥狀的原發性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例并文獻復習

楊 巍,何晨冬

(1.南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院 放射科,江蘇 南京 210029;2.蚌埠醫學院第一附屬醫院 放射科,安徽 蚌埠 233004)

原發性肺淋巴瘤是相對少見的肺惡性腫瘤,其中最常見的亞型為肺黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤。肺MALT淋巴瘤患者往往沒有特異的臨床癥狀及體征,且影像上較難與肺部炎癥及其他類型的腫瘤相鑒別。本文報道一例以干咳為唯一首發癥狀的肺MALT淋巴瘤,并對其診治經過以及誤診原因進行分析,并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

患者女,48歲,因“干咳8個月于2020年9月4日”就診?；颊哂?020年1月無明顯誘因下出現咳嗽,初為干咳,后出現咳痰,略感胸悶,無咳血、胸痛,無惡寒發熱,無乏力盜汗。于當地醫院就診,查血常規未見異常;胸部CT檢查示：兩上肺陳舊性病變;予“頭孢克肟膠囊、肺力咳合劑”治療后,患者自覺癥狀有所好轉。2020年4月患者于當地醫院查胸部CT示：右肺中下葉斑片狀高密度影;因癥狀不明顯,患者未予以重視,未行系統治療。2020年9月,患者無明顯誘因下再次出現晨起干咳,無咳痰咳血,無胸悶胸痛,無惡寒發熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,近期體重無明顯增減。為求進一步診治,入住江蘇省中醫院。既往史：患者既往有慢性乙肝病史20年,未予正規治療;否認結核等傳染病史;否認食物及藥物過敏史;否認家族性遺傳病病史。臨床查體：胸廓無畸形,無皮下捻發感,語顫對稱,叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。輔助檢查：血沉23 mm/h ↑;血細胞分析：白細胞計數4.3×109/L,紅細胞計數4.13×1012/L,血紅蛋白126 g/L,中性粒細胞百分比77.0% ↑,淋巴細胞百分比15.4%↓,淋巴細胞絕對值0.70×109/L↓;痰涂片抗酸染色、曲霉菌免疫學試驗及隱球菌莢膜抗原試驗均為陰性。腫瘤標志物均為陰性：細胞角蛋白19片段(CY211)2.2 μg/L、神經特異性烯醇化酶(NSE)3.58 μg/L,癌胚抗原(CEA)1.4 μg/L,糖類抗原199 5.81 U/ml,鐵蛋白83μg/L,糖類抗原153 6 U/ml,糖類抗原125 12.1 U/ml,甲胎蛋白1.7 μg/L。影像學檢查：體表超聲顯示雙側頸部淋巴結腫大,考慮反應性增生可能,雙側鎖骨上窩未見明顯增大淋巴結。胸部CT顯示(圖1a～d)：左肺上葉縱隔旁見團片狀軟組織樣密度影,邊界尚清,范圍約5.7 cm×2.4 cm,邊緣及內部見充氣支氣管穿行,病灶與縱隔胸膜分界不清;另兩肺見多發磨玻璃樣結節影,形態不規則,較大者位于右肺中葉,范圍約3.2 cm×2.3 cm,邊界欠清,內見輕度擴張支氣管穿行,局部葉間胸膜牽拉凹陷。縱隔內各組織間隙未見腫大淋巴結;雙側胸膜未見增厚,胸腔內未見積液。胸廓未見明顯骨質破壞征象。考慮炎性肉芽腫,多中心肺癌待排除。胸部(縱隔)MRI平掃+增強檢查顯示(圖1e～h)：左肺上葉縱隔旁見團片狀影,邊界尚清,范圍約5.7 cm×2.4 cm,T2WI及DWI均呈等、稍高信號,ADC呈低信號,增強掃描病灶周邊呈斑片狀明顯強化,中央強化程度較低,病灶與縱隔胸膜分界不清;余兩肺散在多發斑片狀影,T2 壓脂呈較高信號,內見充氣支氣管影,較大者位于右肺中葉,DWI呈較高信號,ADC呈低信號?？v隔內未見腫大淋巴結;雙側胸膜未見增厚,胸腔內未見積液?？紤]多中心起源肺腺癌可能,炎性肉芽腫待排,建議穿刺活檢。

排除相關禁忌后行CT引導下經皮肺穿刺術。病理結果顯示肺穿刺組織淋巴細胞高度增生(圖2a);免疫組化顯示(圖2b～c)：腫瘤細胞表達CD20(+),Bcl-2(+),Bcl-6散在(+),CD5(-),CD10(-),c-myc(-),CyclinD1(-),CD138(-),CD3(-),CD30(-),CD43灶(+),CD38(-),Kappa(局部+),Lambda(-),Pax-5(+),SOX11(-),Mum-1(-),Ki67(約1%+),IgG(散在+),IgG4(-),CK-P(-);CD21、CD23顯示濾泡樹突網。最終結果為黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。病人確診后要求出院,后續情況不詳。

2 討 論

結外淋巴瘤多見于胃腸道,也可以發生在唾液腺、頭頸部、眼眶、皮膚、甲狀腺等部位[1]。原發性肺淋巴瘤是一種少見的腫瘤,占所有原發性肺部惡性腫瘤的0.5%[2]。肺MALT淋巴瘤是原發性肺淋巴瘤最常見的亞型,占80%以上。原發性肺MALT淋巴瘤的診斷標準為：①經病理和免疫細胞化學證實的MALT淋巴瘤;②病變僅限于累及肺、肺葉或主支氣管,有或無縱隔受累;③診斷后3個月內無胸外淋巴瘤的證據[2-3]。

2.1臨床特點及致病因素 肺MALT淋巴瘤病程緩慢,1/3～1/2的患者通常沒有癥狀。最常見的癥狀是咳嗽、胸痛、輕度呼吸困難,部分患者會出現疲勞、體重減輕、發燒和盜汗[4]。原發性肺淋巴瘤通常發生在中老年人(60～70歲),無性別差異。研究表明與慢性抗原刺激有關的疾病,如自身免疫性疾病包括干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、Sj?gren綜合征、自身免疫性甲狀腺炎等都是公認的肺MALT淋巴瘤的危險因素[4]。也有研究表明衣原體感染、木糖嗜鉻桿菌感染可能與肺MALT淋巴瘤發病有關。

2.2影像學表現 肺MALT淋巴瘤的影像表現多種多樣,胸部CT是首選的檢查方法,大多數肺MALT淋巴瘤影像表現為雙肺多發病變,可分布在雙肺的任何部位[1]。最常見的病變類型是實變、結節和腫塊[5],大部分病變都有清晰的邊界,85%的病變內部有含氣的支氣管影,這是MALT淋巴瘤的特征性表現[3];增強掃描病變內可見強化的血管影[3,6]。小結節、磨玻璃影是相對少見的表現形式,孤立性肺結節也較為少見;更罕見的是囊性病變或空洞性病變,空洞性病變提示較高級別的淋巴瘤。30%的患者也可有肺門或縱隔小淋巴結顯示[7-8],10%的病例伴有少量胸腔積液[2]。MRI在肺MALT淋巴瘤診斷方面的應用還較少;本病例術前進行了MRI檢查,筆者認為DWI高信號、ADC低信號能夠在一定程度上提示淋巴瘤的診斷,至少在鑒別炎性肉芽腫方面有一定作用。

圖1 患者胸部CT及MRI影像學表現 a～d.胸部CT顯示兩肺多發斑片狀高密度影,邊界尚清,形態不規則,病灶內部可見充氣支氣管影;e.DWI顯示右肺病灶呈高信號;f.T2WI顯示病灶呈高信號;g.T1WI顯示病灶呈等低信號;h.T1WI增強掃描病灶呈明顯強化。Fig.1 Chest CT and MRI findings of the patient a-d.Chest CT showed multiple patchy high-density shadows with a clear boundary and irregular shape in both lungs,air bronchograms were noted;e.DWI showed high signal in the right lung lesion;f.T2WI showed hyperintense areas;g.T1WI showed isointense and hypointense areas;h.T1WI enhanced scanning showed obvious enhancement

圖2 肺部病變病理學表現 a.肺活檢組織中淋巴細胞增生(蘇木精-伊紅染色,×40);b.CD20陽性(×20);c.bcl-2陽性(×20)Fig.2 Pathological finding of the lung a.Lymphocyte proliferation in lung biopsy tissue (hematoxylin-eosin staining,×40);b.CD20 positive (×20);c.bcl-2 positive (×20)

2.3病理學表現 MALT淋巴瘤的組織學特征是小淋巴細胞彌漫浸潤增生導致邊緣區擴張,包括小圓形淋巴細胞、中心細胞樣細胞、單核細胞樣細胞、漿細胞等,腫瘤細胞滲入細支氣管或肺泡上皮,形成淋巴上皮病變[9-10]。淋巴上皮病變被認為是MALT淋巴瘤的標志,但不是診斷的先決條件[11-12]。MALT淋巴瘤的浸潤性常導致肺泡壁增寬,并使殘留的肺泡腔塌陷,腫瘤沿支氣管黏膜下上皮侵襲,進展緩慢,而支氣管壁不受侵犯,支氣管腔保持暢通,這對應于CT掃描上觀察到的“充氣支氣管征”[10,12-14]。免疫組織化學分析腫瘤細胞表達包括CD19、CD20、CD79a和Bcl-2在內的B細胞抗原,而不表達CD5、CD10 、CyclinD1;CD21、CD23殘留濾泡樹突狀細胞染色突出[10,14]。Ki-67通常很低,表明腫瘤預后良好[15]。形態和免疫組織化學可以排除套細胞、濾泡性、淋巴漿細胞性或淋巴細胞性淋巴瘤。

2.4治療和預后 MALT淋巴瘤是一種相對惰性的惡性腫瘤,預后良好,5年總生存率高達90%[14,16]。通常沒有外周血或骨髓受累。放射治療是MALT淋巴瘤最主要的治療方法,目前還沒有普遍接受的劑量標準,推薦的最小靶劑量為25戈瑞[14]。對于多發病灶或多器官受累患者,臨床多采用R-CHOP 治療方案[17]。研究表明,對于老年患者或有嚴重基礎疾病、無痛或無癥狀疾病的患者,可以在不影響生活質量的情況下定期隨訪觀察,無需采取治療[14]。外科手術主要局限于組織病理學診斷、治療并發癥的處理,或不適合其他治療的患者。目前指南推薦的隨訪策略是前5年每半年隨訪1次,此后每年隨訪1次,建議進行體檢、功能狀態評估、血液學和生化檢查,影像學檢查推薦增強CT掃描[14]。

2.5鑒別診斷及誤診分析 肺MALT淋巴瘤鑒別診斷包括細支氣管肺泡癌、隱源性機化性肺炎、嗜酸性粒細胞性肺炎、多灶性腺癌、淋巴細胞性間質性肺炎等等。細支氣管肺泡癌通常沿肺泡壁貼壁生長,肺組織結構無破壞,腫瘤分泌的黏液阻塞肺泡,常可見支氣管充氣征和空泡征,磨玻璃影也十分常見[18-19]。雖然肺MALT淋巴瘤支氣管充氣征也十分常見,但是空泡征、磨玻璃征卻較為少見。機化性肺炎和(或)非特異性間質性肺炎與MALT淋巴瘤的鑒別依賴于組織病理學特征[20]。MALT淋巴瘤的特征為大量小B細胞浸潤延伸到反應性淋巴濾泡,沿支氣管血管束和小葉間隔浸潤。我們報道的病例其影像特征是雙側多發肺實變影,內可見充氣支氣管征,最初診斷為炎性病變或多中心腺癌,通過活檢病理確定了肺MALT淋巴瘤的診斷。對避免誤診的幾點思考：①原發性肺MALT淋巴瘤是一種少見的肺惡性腫瘤,但是在原發性肺淋巴瘤中是最常見的類型,臨床及影像醫師應該加深對本病的認識,了解其影像及病理特點;②應全面結合各項檢查,包括常規實驗室檢查,痰涂片、脫落細胞檢查等,有利于排除部分病變;影像學檢查首先胸部CT增強檢查,并且應重視MRI及PET-CT等在MALT淋巴瘤診斷中的作用;③常規檢查無法明確時應盡早做病理學檢查和免疫組織化學分析,推薦的方式有纖支鏡活檢和經CT、超聲引導的針吸活檢,單次活檢陰性時應重復活檢。

綜上所述,原發性肺MALT淋巴瘤是一種少見的惡性病變,但病程進展緩慢。通常沒有特殊的臨床表現和影像表現,很容易被誤診為感染性病變或肺癌,診斷依賴于病理學。當患者出現兩肺實變伴空氣支氣管征,缺乏肺癌常見的臨床表現或經過抗感染治療無效的時候,應考慮到原發性肺MALT淋巴瘤的診斷。