基于“態靶結合”淺析運脾散加減在小兒厭食癥治療中的應用

蔣興燕瑩，彭 玉，王世敏，朱明珠，楊勝敏

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

小兒厭食癥是指由脾胃失運，納化失司致使長時間見食不貪、食量減少甚至拒食的病證。相關調查顯示，我國學齡前兒童厭食癥的發病率為12% ～34%[1]，國外為25% ～35%[2]。近年來，兒童嗜食肥甘厚膩的情況增多，導致厭食癥的發病率出現遞增的趨勢[3]。大多數家長在小兒厭食癥發病初期都會選擇以強制喂食的方式增加患兒的進食量，這極易導致其拒絕進食，厭食加重。若長期遷延不治，攝入不足，則氣血生化乏源，無以濡養全身，可誘發多種疾病，嚴重時可引起疳證，影響小兒生長發育。厭食癥的病因病機復雜，現代醫學多采用調節胃腸動力及腸道微生態、補充微量元素鋅、心理干預等方式進行治療[3]，但效果不夠理想。因此，目前有更多的家長開始選擇中醫藥作為治療手段來解決小兒厭食問題。相關中醫藥治療可結合仝小林院士提出的“態靶結合”思維，既從宏觀方面調整患兒整體陰陽之“態”勢，亦可微觀針對癥狀及體征之“靶”標，從兩方面入手來治療小兒厭食，從而達到標本兼顧的目的。運脾散是國家級名老中醫黃建業教授根據脾“以運為補”之特性創立的經驗方，筆者導師彭玉教授常使用運脾散加減治療厭食，且臨床療效顯著[4]，故本文基于“態靶結合”理論，探析運脾散加減在小兒厭食癥治療過程中的運用。

1 對小兒厭食癥的認識

中醫常將小兒厭食癥歸為“脾胃病”“傷食”“積滯”等疾病的癥狀或并發癥當中。宋代劉昉第一次將其命名為“乳食不下”，并作為獨立疾病進行論述[5]?！鹅`樞·脈度》中說：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”人知饑納食，飲食入于口而知味的前提是脾胃氣機調和，同時萬全在《幼科發揮·脾經兼證》中提出“諸困睡、不嗜食、吐瀉，皆脾臟之本病也?！敝该餍簠捠嘲l病與脾臟密切相關。早在《內經》中就有對厭食病因病機的相關論述，如《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄鹅`樞·雜病》曰：“喜怒而不欲食?！碧崾緟捠嘲Y的發生與飲食、情志密切相關。小兒脾胃嬌嫩，饑飽無常，偏嗜肥甘辛辣則脾胃耗損；情志失調，肝失條達而氣郁，郁則乘脾犯胃，脾胃損傷，運化不及則不欲食。宋代錢乙在《小兒藥證直訣》中提出“脾胃不和，不能食乳”，指出小兒厭食之根本是脾胃不和，納化失常，并開創“益黃散”，主張治療厭食當以調補脾胃為主。后世《脾胃論》言：“脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥”。《幼幼集成·食積證治》道: “脾虛不運則氣不流行，氣不流行則停滯而為積，或作瀉痢，或成痞，以致飲食減少?！敝赋銎⑽柑撊跏в谶\化，氣機轉樞不利，可導致不能食或少食，且易出現夾積夾滯的情況。各醫家對小兒厭食癥見解不同，但均認為該病發生的主要環節在于脾胃失健，納化失和[6]。

2 聯結“態靶結合”，探析小兒厭食癥施藥治療

2.1 “態靶結合”辨證方略的提出

中醫辨證思維是中華民族經歷數千年歷史，在長期的生活、醫療、自然觀察中總結凝煉出的寶貴經驗財富，講究整體觀、個體化、治未病[7]。中醫辨證通過四診合參有效將病、癥、證三者結合，從宏觀上去運用中醫藏象、五行、陰陽等學說把握疾病本質進行治療。在現代醫學背景下，中西醫已將精準定靶設為在新醫療環境中發展所需的共同目標[8]。為了更好拓展中醫辨證使用范圍，減少中醫辨證治療某些疾病“無靶可打”“態強靶弱”的局面，仝小林院士提出了“態靶結合”辨證方略[7]：“態”是疾病某個發展階段人體內環境整體病理狀態的概括，是疾病的主要矛盾；“靶”代表疾病狀態中所表現出的異樣癥狀、體征、生化指標。臨床上可依照“態靶結合”理論，從疾病整體的“態”中精準尋找“靶”標，借助現代醫學手段及藥理實驗理論，實現中醫藥的“態靶”精準診療。

2.2 運脾散理脾助運，態靶同治

小兒厭食癥是由兒童脾失健運，中焦轉樞不行，飲食入而不化引發。運脾散是黃建業教授化裁“四君子湯”及“平胃散”而得的治療厭食經驗方，藥物組成包括了蒼術、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、枳殼、神曲、甘草。方中蒼術為君，芳香辛燥入脾胃，醒脾悅胃，為運脾治濕之要藥，正如《藥品化義》中言：“蒼術味辛主散，性溫而燥，燥可祛濕，轉入脾胃?！鄙n術重行氣走而不守、白術重補氣守而不走，二者合用，使補而不滯，行而不散，共起理脾助運之效。加以茯苓、山藥、薏苡仁補益脾胃滲濕；陳皮、枳殼、神曲三藥健脾理氣消積，且減少溫燥傷陰之弊端；甘草調和諸藥同時和中益胃。全方遵循黃建業教授治療厭食“理脾當為先”學術思想，可理順脾胃升降運化功能，恢復中焦氣機轉樞，達到運脾、化滯、消積、益氣的功效，調節小兒脾胃虛弱不運之“態”。因運脾散在臨床上對小兒厭食癥治療有顯著效果，筆者所在課題組對運脾散治療厭食癥機理機制進行了基礎研究，發現運脾散可提高胃動力，促進小腸推動，調節胃腸激素[9]，且運脾散中各味藥均可改善胃腸功能，促進胃腸運動，表明運脾散除宏觀“調態”外，亦能從微觀“標靶”入手，做到真正的態靶同治。

2.3 合用促生長藥物，精準“打靶”

小兒生機蓬勃，發育迅速，要滿足其正常的生長發育需要大量營養精微物質的支撐。腎主骨生髓，肝在體合筋，若小兒長期處于厭食狀態，攝入營養不足，則脾胃虛弱無法正常運化精微物質至全身，腎中精氣無法充盈，肝血虧損無可養筋，則易伴發生長發育遲緩，出現身材矮小、體型消瘦等癥狀。故此，如何在治療小兒厭食的同時促進小兒生長發育是需要重點關注的。筆者導師彭玉教授在治療厭食癥引起的生長發育遲緩時常使用桑寄生、黃精、補骨脂等藥物，在調理脾運胃納功能的同時溫腎養肝助陽以促進小兒身高、體重增長。桑寄生歸肝腎經，長于補肝腎，強筋骨；黃精、補骨脂可溫補脾腎之陽，起到助長作用。藥理研究也發現三味藥均可促進骨細胞形成，幫助骨生長[10-12]，在運脾散中增加這三味藥，可有效帶動脾腎陽氣生發，提升食欲，起到促生長的作用。

3 驗案分析

宋某某，男，3 歲，主訴：食少，不欲食1 年。初診：2021 年8 月6 日。1 年前出現食少，不欲食，體重增長緩慢。每餐小半碗，一日3 餐。不喜食蔬菜，每日飲200 mL 牛奶，時訴腹部不適，平素易感冒?？滔掳Y：食少，食欲不振，有清涕，無咳嗽，睡眠可，二便正常。體格檢查：身高：97 cm，體重：12.5 kg。精神好，面色黃，咽部（-），舌淡紅苔黃，心肺（-），雞胸，肋緣外翻，腹脹按之硬，皮下脂肪0.5 cm，指紋淡紫。輔助檢查：血常規：無異常，維生素D：42.39 ng/mL，微量元素：鋅 51.54 μmol/L。中醫診斷：厭食癥，證型：脾虛夾積證，復感風寒；西醫診斷：佝僂病后遺癥。治法：健脾助陽，益氣解表。處方：運脾散加減。藥物組成：麩炒蒼術10 g、麩炒白術9 g、麩炒薏苡仁10 g、桑寄生6 g、防風6 g、茯苓10 g、山藥9 g、薄荷6 g、生地黃6 g、煅牡蠣12 g、黨參10 g、金銀花9 g、玉竹6 g、焦山楂6 g、甘草6 g。共6 付。二診：2021 年8 月10 日。自訴服藥后食欲改善，鼻塞涕黃稠，大腿內側出現皮疹2 日，瘙癢，喜摳鼻，無腹部不適，咽部（+），舌紅苔白少津，指紋淡紫。上方去桑寄生、茯苓、生地黃、煅牡蠣、黨參，加土茯苓4 g，炒牛蒡子9 g，石斛、徐長卿、地膚子各6 g。共6 付。三診：2021 年8 月17 日。自述服藥后食欲、食量增加，大腿內側皮疹消，無涕，咽部（-），舌淡紅苔白厚，指紋紫滯。上方去土茯苓、炒牛蒡子、金銀花、徐長卿、地膚子、薄荷，加蘆根9 g，廣藿香、厚樸、大腹皮、陳皮、砂仁各6 g。共12 付，調理。

按：本醫案患兒出現食少、食欲減退1 年有余，診為小兒厭食癥。初診系小兒脾常不足，脾胃虛弱，運化失健產生厭食；飲食入胃不消成積，積滯不化致腹不適，按之脹硬；飲食減少，化生水谷精微不足，肺失所養，肺氣不固則易感風寒；機體發育缺少營養物質，則發育緩慢，出現雞胸、肋緣外翻。治以運脾散健脾助運，方中針對小兒生長發育緩慢加入桑寄生補肝腎、強筋骨；加防風、煅牡蠣、生地黃、黨參、金銀花、玉竹、焦山楂益氣陰，疏風解表，消積開胃。二診患兒食欲增加，腹不適消失，脾運漸復，出現皮疹，故加入祛風除濕止癢之品。三診患兒食欲增，皮疹消，舌苔白厚，氣陰已復，脾胃功能健，加健脾行氣化濕之品長期調理。治療全過程圍繞“理脾當為先”的學術思想，在調“態”治療脾胃失和、運化無力的基礎上，應針對患兒出現的各種癥狀加入靶藥，標本兼治，減少患兒復發的可能。