半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜型胃潰瘍的機理分析

袁慧姍，吳鈺淇，劉 濱，郭紹舉

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518000 ；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518000）

胃潰瘍（gastric ulcer，GU）是消化系統的常見病、多發病，指發生在胃內壁的消化性潰瘍，其多發于胃角和胃竇小彎側[1]，好發于41 ～50 歲的中老年群體[2]。其臨床表現為慢性、周期性、節律性上腹痛，患者常有反酸、噯氣等癥狀，嚴重者可并發消化道大出血和穿孔，病情急且危重[1]。研究者認為胃潰瘍的發病機制主要為以胃酸和胃蛋白酶為主的攻擊因子和胃腸黏膜防御機能之間的失衡[3]。目前西醫治療此病以藥物治療為主，雖然療效確切，但長期使用會產生不良反應，且會導致幽門螺桿菌的耐藥性不斷升高[4-5]。同時，胃潰瘍的誘發因素較多，因此停藥后容易復發。大量研究表明，合理應用中藥可以降低西藥不良反應的發生率及胃潰瘍復發率，有效抑制幽門螺桿菌感染，提高潰瘍愈合質量[6-7]。臨床觀察發現，半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜型胃潰瘍的效果確切。本文主要是分析其機理并介紹相關臨床驗案，現報告如下。

1 中醫對胃潰瘍的認識

胃潰瘍為現代醫學病名，我國古代并無“胃潰瘍”一詞。根據其臨床表現，古代醫家所論述的“胃脘癰”“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”“便血”等病與之相似；在《中醫臨床診療術語》中，胃潰瘍被命名為“胃瘍”[2]。古代醫家認為本病與“熱”密切相關。《素問》云：“人病胃脘癰者……則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也”，認為熱盛肉腐是本病的關鍵。《圣濟總錄》云：“胃脘癰，由寒氣隔陽，熱聚胃口，寒熱不調，故血肉腐壞。”指出胃潰瘍與“熱”關系密切——胃脘部寒氣郁閉，陽氣不能生發而聚于中焦，耗傷胃陰，久之血絡灼傷，釀生潰瘍。關于寒熱錯雜證的描述可追溯至《靈樞·師傳》：“胃欲寒飲，腸欲熱飲，兩者相逆”。現代醫家對胃潰瘍的理解更加深入，許多醫家根據長期的臨床實踐經驗，認為寒熱夾雜是胃潰瘍的重要病機。國醫大師伍炳彩教授認為，潰瘍病人脾胃虛弱，濕熱毒邪日久損傷胃腸黏膜而致潰瘍，單純出現熱證或者寒證的患者已不多見，大多是虛實寒熱錯雜[8]。國醫大師周學文教授認為，胃潰瘍以脾胃素虛為本，以“毒熱”為標，寒熱互化演變貫穿于疾病的整個發展過程[9]。

2 寒熱錯雜型胃潰瘍的病機分析

寒熱錯雜型胃潰瘍患者總以脾胃虧虛為本，氣機升降失司為標，常兼以肝氣郁結、水濕內停為患。《景岳全書·脾胃》謂：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣”[10]。胃潰瘍病人多素體脾胃虛弱，脾失運化，水谷精微不能發揮正常的濡養功能，胃黏膜損傷腐敗而易生潰瘍。“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃居中，是氣機升降活動的中心樞紐。患者脾胃之氣受損，陰陽逆亂，往往可導致氣機升降失調而成痞。中焦氣機阻滯，上下不得交通，下寒不得上奉，上熱無法下達，形成上熱下寒之寒熱錯雜證，臨床常見病人上有口干口苦或口腔潰瘍，下則腹瀉或下肢虛冷。患者氣機結滯于中焦，久則郁而化熱，耗傷胃絡，熱盛肉腐，終成潰瘍。由于脾胃與肝同屬中焦，生理功能相互影響，《血證論·臟腑病機論》云: “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，肝與脾氣血相通、經絡相連，因此，肝膽氣機是否調暢，會直接作用于脾胃氣機的升降。胃潰瘍患者多有情志抑郁的表現[11]，肝氣郁結，橫逆犯胃，會導致脾胃氣機郁滯，久生郁熱；同時，現代科學研究證明，抑郁、焦慮等情緒會刺激胃酸分泌增多[12]，是導致胃潰瘍產生與加重的重要因素。因此，肝氣郁結會導致胃潰瘍進行性加重或復發。長期臨床實踐發現，寒熱錯雜型胃潰瘍患者多伴水濕內盛。《內經》云: “諸濕腫滿皆屬于脾。”脾氣不升，則水液難以運化，五行中濕屬脾，同氣相感，濕邪易留于中焦。濕阻中焦，日久化熱灼津，損傷胃絡，病情將進一步發展。

綜上，臨床問診可圍繞患者脾胃是否虧虛、中焦氣機是否升降失常及是否存在肝氣郁結、水濕內停這四個方面詢問病史，辨別主次兼夾，調整臨床用藥。

3 半夏瀉心湯加減方藥的分析

半夏瀉心湯加減方（法半夏15 g、黃連片5 g、黃芩片10 g、干姜10 g、黨參片15 g、北柴胡10 g、麩炒枳殼10 g、蒼術15 g、姜厚樸15 g、佩蘭15 g、豆蔻15 g、茯苓30 g、麥芽30 g、海螵蛸20 g）主要由半夏瀉心湯合小柴胡湯加健脾祛濕利水藥組成，全方在平調寒熱的基礎上，疏肝理氣，健脾除濕，令脾胃升降復常，中焦得安。

本方以半夏瀉心湯為基礎，其中半夏辛溫、干姜辛熱，散結除痞、溫中散寒，黃芩、黃連苦寒，泄熱開痞。寒熱相配，寒得溫散，熱得泄減；辛開苦降，消痞散結，脾氣得升，胃氣得降，正氣復充。然胃潰瘍患者多素體脾胃虛弱，因此苦寒藥物的使用需謹慎，以防進一步損傷胃陽，故在原方的基礎上減少黃連的用量，增加黨參的用量，以固護脾胃，補益中氣，正如《馮氏錦囊秘錄》云：“脾胃虛則百病生，調理中州，其首務也”。傷寒大家劉渡舟先生指出，半夏瀉心湯證之病機為上下樞機不利，病位在中焦，與胃潰瘍之病位病機相符[13]。現代醫學研究表明，半夏瀉心湯可促進胃黏膜修復，具有抗幽門螺桿菌、調節胃腸動力的作用，因此被廣泛應用于胃腸系統疾病的治療[14]。方桂華[15]的研究證實，半夏瀉心湯可促進胃潰瘍癥狀的改善，且不會增加不良反應發生率。

柴胡發于天地春氣，味辛苦，辛可透氣，苦則可泄氣機之瘀滯。不同劑量的柴胡功效區別較明顯。柴胡中等用量9 ～15 g 時，可發揮疏肝解郁、調暢氣機的功效[16]，其與黃芩、半夏、黨參共為小柴胡湯之主藥。寒熱夾雜型胃潰瘍患者中焦氣滯，常兼肝氣橫逆犯胃更傷氣機，小柴胡湯有和解少陽、調和胃氣的作用，樞機得利，肝之疏泄恢復正常，有助于中焦氣機的調暢，郁熱則消，脾胃得以健運。同時，加用炒枳殼，既加強行氣理氣之功效，又健胃消食。諸藥合用，肝郁得解，中焦氣機升降得以調暢，有利于胃潰瘍的恢復。

濕邪是胃潰瘍進展轉歸中的重要因素，健脾祛濕法在胃潰瘍的治療中具有重要意義。蒼術與厚樸兩味藥均性溫而辛苦，燥濕之力強，厚樸還長于行氣除滿，二者合用，燥濕運脾，行氣和胃。佩蘭、豆蔻均可芳香化濕，對濕阻中焦證有良好的療效。茯苓善滲泄水濕，所謂“治濕不利小便，非其治也”。以上五味藥，均歸脾經，在燥濕、化濕、利水的基礎上，健脾益氣，使中焦水濕得以布散，對祛除中焦濕邪起到標本兼治之功效。

現代研究證明，抑制胃酸分泌能促進潰瘍愈合[1]，故方中加海螵蛸制酸止痛。同時，健脾應先開胃，胃納充盛則脾生化有源，通過運化將飲食水谷轉化為精微物質，營衛之氣旺盛，人體正氣充足，利于潰瘍恢復，故方中加入一味麥芽。隨證加減，胃脹痛明顯者，加醋延胡索、木香等行氣止痛藥；胃脘痛、胃酸過多者，加浙貝母、瓦楞子等抑酸藥；痰濕明顯者，加白術、白扁豆等健脾化濕藥；伴口苦、嘔吐酸水者，加吳茱萸；伴有失眠者，加首烏藤、合歡皮、酸棗仁等養心安神藥；多夢者可加龍骨、牡蠣，安神潛陽；伴舌下脈絡瘀紫者，加三七、白花蛇舌草、半枝蓮等活血化瘀藥；伴腹瀉重者，可加肉桂溫腎助陽，石榴皮、金櫻子肉澀腸止瀉。

4 病案舉例

患者黃某，男，60 歲，2022 年10 月20 日初診。主訴：胃痛兩年余，加重1 月。2022-10-19 胃鏡示：胃竇潰瘍（A1），病理診斷：（胃竇）非萎縮性胃炎，局部見炎癥壞死組織，符合潰瘍病變，Hp 陽性。現癥見：胃痛胃脹伴饑餓感，時吐酸，噯氣，口苦，納可，大便1天1 ～2 次，質稀，舌淡苔黃膩，脈細滑。西醫診斷：胃潰瘍。中醫診斷：胃脘痛，證型：寒熱錯雜證。所用方藥組成：法半夏15 g、黃連片5 g、黃芩片10 g、干姜10 g、黨參片15 g、北柴胡10 g、麩炒枳殼10 g、佩蘭10 g、豆蔻10 g、茯苓30 g、麥芽30 g、海螵蛸20 g、吳茱萸3 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分兩次服用。二診：2022 年10 月31 日，患者服藥后疼痛緩解，故選擇先根除幽門螺桿菌（采用四聯療法治療14 天）。三診：2022 年11 月14 日，患者仍有饑餓感，無胃痛、胃脹，無吐酸、噯氣、口苦，納可，大便正常，舌淡苔黃膩，脈滑。初診方基礎上加姜厚樸15 g、蒼術10 g，14 劑，煎服法同前。囑患者保持心情舒暢，規律飲食，適當運動。此后電話隨訪3 個月，患者胃脘部無不適，且未訴其他特殊不適。

按：患者長期胃痛，近來加重，結合胃鏡及病理報告，可診斷為胃潰瘍。臨床辨證：吐酸、苔黃，是胃中積熱的表現，胃熱消谷，故患者訴饑餓感明顯，結合患者大便頻而質稀，脈細的寒象，可診斷為寒熱錯雜證。胃脹、噯氣均是中焦氣滯的表現，結合口苦可知，患者肝失疏泄，膽氣上逆；脈滑而苔膩是濕阻中焦的表現，患者脾胃虧虛、氣機升降失司，兼有肝氣郁結、水濕內停為患。但患者熱象較重，寒象較輕，故在寒熱錯雜方的基礎上減性味辛溫的蒼術、厚樸以防胃熱更盛；又因肝失調達，加吳茱萸與黃連相配，降逆和胃，瀉火制酸。二診患者諸證較前改善，患者選擇先根除幽門螺桿菌。三診患者除仍有饑餓感外，其他胃脘部不適均無，希望進一步鞏固治療。因患者胃熱得減而濕象仍在，故加蒼術、厚樸運脾燥濕，但慎其之溫燥，蒼術用量仍小于正常用量。心情舒暢可助肝之疏泄，體育鍛煉可健脾之運化，故囑患者保持良好的生活習慣。此后電話隨訪3 個月，患者胃脘部無不適，潰瘍未復發。

5 小結

寒熱錯雜型胃潰瘍的病機總以脾胃虧虛為本，氣機升降失司為標，常兼以肝郁、水濕為患，因此活用經方加減化裁，通過加減半夏瀉心湯，在平調寒熱的基礎上，健脾除濕，疏肝理氣，令脾胃升降復常，中焦得安，療效顯著，值得臨床借鑒。