經皮微創與開放手術在急性閉合性跟腱斷裂中的療效對比①

林宇寧,何杏賢,邵慶豐

(肇慶市第一人民醫院,廣東 肇慶 526000)

跟腱斷裂是常見肌腱損傷的一種類型。大多數損傷發生在運動中,患病率呈逐漸上升趨勢。目前,跟腱斷裂主要有兩種治療方法即手術治療和非手術治療。手術治療分又為微創手術和開放手術。這些方法各有利弊。保守治療后跟腱的愈合質量很差,再次斷裂的可能性很高。同時,保守治療恢復期太長;開放手術常會存在潛在的手術風險,如切口邊緣壞死,瘢痕增生,感染,再次斷裂,腓腸神經損傷等等。微創手術與開放手術相比,恢復周期相對較短,副作用更少。因此,為探索更加優化的手術方案,本研究選取51例急性閉合性跟腱斷裂患者進行研究分析,旨在探討經皮微創手術與開放手術對于跟腱斷裂治療的臨床應用價值,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入51例患者,選取肇慶市第一人民醫院2020年1月至2022年12月可追溯的51例閉合性跟腱斷裂患者,該研究獲得了肇慶市第一人民醫院倫理委員會的批準。51例患者中,其中男性占60.8%(n=31),女性占39.2%(n=20)。患者平均年齡為39.3歲(21～55歲)。按照治療方法為兩組:1)A組26例,采用經皮微創手術治療;2)B組25例,采用開放手術治療。納入標準:(1)依據中國醫師協會骨科醫師分會《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》[1],體格檢查提示Thompson試驗陽性,觸摸跟腱局部有空虛感,被動活動可使踝關節背伸活動較正常活動范圍增加,MRI等輔助檢查確診跟腱斷裂;(2)受傷時間<2周。排除標準:(1)開放性損傷;(2)既往跟腱病史或接受過跟腱局部治療;(3)跟骨骨折。

1.2 經皮微創手術

氣管插管全麻或硬硬聯合麻醉滿意后患者處于俯臥位,術區消毒,鋪巾。通過觸摸跟腱凹陷處確定跟腱斷端,應用無菌美藍標記,同時對跟腱大致走行和選擇的進針點進行粗略標記。用直徑為0.6mm的克氏針于跟腱斷端近端約4cm處垂直跟腱軸線經皮穿過對側,應用腰穿針經克氏針作導引穿過對側皮膚,拔出克氏針后穿入0號高強線。應用克氏針分別從高強線一側穿出點與跟腱縱軸約呈45°角度穿至對側跟腱中部,重復上述方法1次將高強線從跟腱斷端約0.5cm處拉出。分別從距離跟腱近端穿出點與跟腱縱軸呈45°角跨越跟腱斷端到達對側跟腱遠端。經過腰穿針引導在跟腱斷端呈“8”字型交替穿線,將高強線的兩端從跟腱斷端略高于跟骨結節止點水平的兩端分別拉出,最后經過腰穿針將兩端的高強線拉至同一側皮下。縫合時使踝關節跖屈,收緊縫線使跟腱斷端靠攏,并打結固定。同樣的方法于跟腱斷端用3號poling肌腱縫合線穿線打結加固。觸摸跟腱斷端處無空虛感,見圖1。

圖1 經皮微創手術示意圖

1.3 開放手術

氣管插管全麻或硬硬聯合麻醉滿意后患者處于俯臥位,術區消毒,鋪巾。于踝關節內側跟腱旁邊0.5cm切開皮膚,分離淺筋膜,仔細暴露出跟腱斷端兩端邊緣,徹底清除血腫,適當修建殘端,通過Krachow縫合方法縫合跟腱,縫合時使踝關節跖屈,避免縫合張力過大。縫合后活動踝關節檢查跟腱的穩定性,仔細止血,沖洗后逐層閉合傷口。

1.4 術后康復

術后將踝關節置于跖屈20°后予以石膏固定。2周后將石膏更換為可調節的踝關節運動靴。根據病人恢復情況,4～6周脫去踝關節運動靴,允許病人恢復正常活動。

1.5 觀察指標及評價標準

(1)記錄兩組患者相關參數:手術時間、術中出血量和住院時間。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[2]評定患者術后1個月疼痛程度。它由0～10分組成,0分表示無痛,10分表示劇烈疼痛。分值越高表示疼痛越嚴重。(2)采用AOFAS評分評價患者術后6個月臨床效果。AOFAS評分系統總共100分,其中踝關節功能50分,疼痛程度40分,對線10分[3],90～100分為“優”,75～89分為“良”,50～74分為“可”,<50分為“差”。(3)記錄兩組患者術后相關并發癥情況,如感染、跟腱再次斷裂、神經損傷等。

1.6 統計學方法

采用EXCEL軟件和SPSS22.0軟件進行數據處理和統計分析,計量數據比較采用獨立樣本t檢驗。計數數據的比較采用了χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較

在手術時間、術中出血量及住院時間方面,經皮微創手術組均明顯短于開放手術組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較

2.2 兩組患者術后美國骨科足踝協會評分(AOFAS)、視覺模擬評分(VAS)比較

經皮微創手術組術后6個月的AOFAS評分高于開放手術組(P<0.05),兩組在術后1個月VAS評分無明顯統計學差異,見表2。

表2 兩組患者術后美國骨科足踝協會評分(AOFAS)、視覺模擬評分(VAS)比較分)

2.3 兩組患者術后并發癥情況

在微創經皮手術組中,沒有感染、跟腱再斷裂或腓腸神經損傷等手術并發癥。開放手術組1例患者出現皮膚傷口感染,經傷口換藥后治愈,未見其他并發癥。

3 討論

跟腱是人體中最粗的肌腱,主要從脛后動脈和腓動脈獲得血液供應[4]。研究表明,跟腱表面最重要的血液供應位于內側,其次是跟腱的外側。血液供應最差部位于肌腱的正后方[5]。跟腱主要接受腓腸神經的營養支配,該神經位于皮下,而且變異很大。

治療急性跟腱斷裂主要有非手術和手術治療兩種方法,每種方法都有各自的優勢和劣勢。長期以來,手術與非手術治療的優缺點比較一直是跟腱斷裂相關研究的一個熱點話題。非手術治療避免了術后的并發癥,但再斷裂的可能性高。2001年一項研究發現跟腱經非手術治療以后再斷裂率可高達20.8%[6]。在《柳葉刀》雜志最近的一篇綜述中,Maffulli 和Peretti[7]認為大部分的非手術治療病人跟腱通過非等長形式愈合,從而改變了腓腸肌-比目魚肌復合體的正常解剖關系,導致患者踝關節跖屈功能出現異常。而手術治療正是通過跟腱斷端對合恢復小腿腓腸肌-比目魚肌復合體的正常解剖關系,從而獲得良好的功能。跟腱斷裂的手術治療方案主要包括傳統開放手術、有限切開手術和經皮微創手術。在跟腱斷裂的治療中,Krackow縫合法是標準的開放手術方法之一。它是通過牢固縫合斷端來實現跟腱的初始強度,將再次受傷的風險降到最低。然而,跟腱是淺層的,僅由皮膚和薄的皮下組織覆蓋,導致血液供應受限。在開放手術中,切口皮膚的血液供應可能被切斷,導致傷口愈合不良和感染等并發癥。隨著不斷涌現的各種跟腱微創技術的發展,手術療效越來越理想,術后并發癥也越來越少[8,9]。侵入性較小的技術如經皮微創技術在不增加跟腱斷裂復發率的情況下降低了并發癥的風險[10]。經皮手術有一定的盲目性,增加了手術效果的不確定性。Paczesny在手術中利用彩超協助定位腓腸神經與跟腱的解剖關系,大大降低了腓腸神經損傷的風險,提高了經皮修復的準確性[11]。Kakiuchi[12]通過正中小切口使用2枚彎曲的克氏針來協助縫合,從而提高了經皮穿刺的精確度。在國內,陳華等[13]開發了一種經通道輔助的縫合系統,通過沿跟腱縱軸的小切口將跟腱遠端和近端推進,快速完成縫合,從而提高了縫合質量。

文獻中關于急性跟腱斷裂的手術方法很多,陳凱等[14]應用經皮微創與傳統開放治療進行比較,結果發現經皮微創治療在術后AOFAS評分總體優良率為92.3%(12例),遠遠高于傳統開放治療的優良率60.0%(6例)。Lim等[15]報道跟腱經皮微創手術和開放手術相比,明顯降低了傷口感染率,兩組在功能恢復時間及其他并發癥方面無明顯差異。Wagnon和Akayi[16]采用Web-Banniste的經皮微創手術與開放手術進行比較,其中開放手術組35例中2例出現再次斷裂,傷口并發癥發生率為8.6%。經皮手術組22例中1例出現跟腱再次斷裂,未出現傷口并發癥。和開放手術相比,經皮手術組患者手術時間更短,減少了感染發生的機率。我們的研究發現,經皮微創手術組患者均未出現傷口的并發癥,和文獻的報道是相似的,證實我們的研究結果是可靠的。因此,在傷口并發癥發面,經皮微創手術較對開放手術有明顯的優勢。關于經皮微創縫合跟腱的強度問題,Heitma等[17]通過一項研究比較了經皮微創縫合與開放縫合跟腱后的強度大小。研究發現,經皮微創組的極限失效負荷與剛度均大于開放手術組的,在生物力學層面證實了經皮微創縫合較開放手術有更好的穩定性。但相關的生物力學研究較少,需要更多的研究來比較經皮微創手術和開放手術在跟腱縫合的強度,但至少說明了經皮微創手術縫合跟腱后的強度是可靠的。

本次研究結果表明,A組患者手術時間為(31.30±7.40)min,較B組手術時間(52.30±10.60)min明顯縮短(P<0.05)。A組術中出血量(10.25±5.50)mL,也遠遠低于B組術中出血量(30.18±11.40)mL。同時,A組患者住院時間為(5.90±2.30)d,也較B組住院時間(8.40±5.50)d明顯縮短。A組患者在手術時間、術中出血量及住院時間方面均較B組患者明顯縮短(P<0.05),說明跟腱經皮微創縫合較傳統開放手術有明顯優勢。經皮微創縫合跟腱,創口明顯縮小,手術過程簡化,大大縮短了手術時間,無需大面積剝離跟腱組織,最大限度地減少了傷口并發癥的發生。在臨床療效方面,A組(經皮微創組)患者在術后1個月視覺模擬評分與B組(開放手術組)無明顯差異,但在術后早期(6個月)AOFAS評分方面,A組(經皮微創組)明顯高于B組(開放手術組)(P<0.05),說明了經皮微創手術治療跟腱較開放手術早期臨床療效更佳。

跟腱經皮微創手術優勢:對跟腱血供干擾較少,促進了跟腱快速愈合。同時,該技術允許在局部麻醉下且在較短的時間內完成手術,減少局部并發癥的比例,本研究中未發現相關的傷口并發癥。

綜上,經皮微創手術與傳統開放手術相比,在治療急性跟腱斷裂方面顯示出更好的效果,明顯減少了手術時間、住院時間和術中出血量,同時也減少術后相關并發癥,并讓患者早期功能更快地恢復。