TIPS對肝硬化門靜脈高壓患者轉氨酶、膽紅素、白蛋白水平表達動態的影響

田淑霞,谷鵬磊

(周口市中心醫院1.消化內科;2.重癥監護室, 河南 周口 466000)

經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是臨床針對肝硬化門靜脈高壓患者因藥物治療或內鏡止血治療無效情況下的常用治療方案[1,2]。TIPS是通過X 線透視指引在肝內做人工分流通道,從而起到預防和控制門靜脈高壓并發癥作用[3]。然而TIPS術后容易造成肝功能損傷、遠期支架狹窄等并發癥,尤其肝功能損傷是導致TIPS 術后肝硬化門靜脈高壓患者死亡主要因素[4]。既往研究證實,轉氨酶、膽紅素、白蛋白(albumin, ALB)水平升高是肝功能損傷的關鍵指標[5]。目前TIPS對肝硬化門靜脈高壓患者轉氨酶、膽紅素、ALB水平表達情況報道較少,因此本研究重點探討TIPS對肝硬化門靜脈高壓患者轉氨酶、膽紅素、ALB水平表達動態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年2月本院收治的肝硬化門靜脈高壓患者60例作為研究對象。(1)納入標準:①符合《中國肝靜脈壓力梯度臨床應用專家共識(2018年版)》[5]中肝硬化門靜脈高壓標準者;②符合《經頸靜脈肝內門體分流術專家共識》[6]中TIPS手術指征者;③曲張靜脈再次出血風險較大者;④家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并嚴重全身性感染或腫瘤者;②Child-Pugh評分>13分者;③多囊性肝病,或嚴重膽管疾病者;④對造影劑存在過敏反應者。研究對象中男37例,女23例;年齡38～65歲,平均(53.22±6.27)歲;就診原因:出血54例,頑固性腹水5例,出血合并頑固性腹水和術后再出血各4例。

1.2 方法

術前患者均進行對癥治療。TIPS治療:患者取平臥位,常規消毒頸部皮膚,行局部麻醉,右側頸靜脈穿刺由超聲引導,將穿刺系統(Rups-100)通過導絲置于肝靜脈,經X 線透視直達門靜脈,于肝靜脈和門靜脈處建立人工分流通道,通過覆膜支架(巴德 LUMINEXX)穩定該通道,術畢,順利將患者送至病房。術后給予患者抗凝藥物及抗肝性腦病藥物。

1.3 觀察指標

(1)肝功能檢測:在術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月采集患者空腹靜脈血3mL,離心分層,冷凍保存。采用南京普朗生物 PUZS-300全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶(alanineaminotransferase,ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(asp artate am in otransferase, AST)、谷氨酰基轉移酶(y-glutamyl transpeptidase, GGT)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin, IBIL)、ALB。(2)肝臟儲備功能評估:術前及術后6個月計算Child-Pugh 評分、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術前后肝功能比較

術前、術后1、3、6個月的lg(ALT)、lg(AST)、lg(GGT)、lg(TBIL)、lg(DBIL)、lg(IBIL)、ALB經重復測量方差分析,有統計學意義(P<0.05),同時轉氨酶水平呈下降趨勢,其中ALT變化最明顯;術后1個月膽紅素水平明顯增加,在術后3個月、術后6個月逐漸降低;與術前比較,術后1個月DBIL升高趨勢大于IBIL;術后1個月、術后3個月、術后6個月ALB明顯升高,見表1。

表1 手術前后肝功能比較

2.2 Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評分比較

術前及術后6個月的Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評分比較無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評分比較分)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓是由于一種或多種因素導致門靜脈處血液受阻,增加門靜脈內壓,臨床癥狀表現為脾功能亢進、頑固性腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血等,影響患者生存質量[8]。目前臨床治療原則是預防并發癥發生及控制并發癥進展,常見方法有藥物緩解治療、外科斷流術、介入治療等。而TIPS是介入治療典型代表方式,常用于曲張靜脈破裂出血經藥物治療無效情況下[9]。TIPS對門靜脈高壓具有良好的降壓作用,且對曲張靜脈破裂出血可發揮較好止血作用,然而TIPS操作容易損傷肝臟功能,主要使門靜脈血液經人工分流通道與下腔靜脈連接,減少肝臟血供,肝細胞生理功能受損,破壞肝功能,導致血清轉氨酶、白蛋白水平及肝臟儲備功能等異常[10]。

轉氨酶是評估肝功能重要指標,ALT、AST、GGT是轉氨酶表達形式,其中ALT是臨床公認評估肝功能重要指標[11]。本研究結果中,轉氨酶水平呈下降趨勢,其中ALT變化最明顯,推測可能是ALT半衰期較短的因素;同時在術后6個月3種轉氨酶水平與術前比較無統計意義,表明TIPS術后6個月轉氨酶水平恢復術前水平。有研究表示,肝功能受損患者血清轉氨酶降低,但血清膽紅素升高,是典型的酶膽分離[12]。當患者出現酶膽分離時,血清膽紅素水平高低更能反映肝功能變化情況,同時在穩定性方面來看,相比轉氨酶,膽紅素更穩定,干擾更小,故通過血清膽紅素水平判斷肝功能損傷情況具有重要價值。本研究結果表示,TIPS術后1個月膽紅素水平明顯增加,在術后3個月及6個月下降。提示由于術后3個月及6個月間隔較長,無法明確血清膽紅素下降轉折點。血清膽紅素源自巨噬細胞,包括血紅蛋白及與血紅素蛋白質有關的血紅素,因此血液檢測應結合IBIL檢測,血液進入肝臟結合葡萄糖醛酸的DBIL[13]。由于膽紅素升高不僅與膽紅素產生增加相關,還與肝細胞作用于膽紅素各個環節發生異常相關。本研究結果表示,與術前比較,術后1個月DBIL升高趨勢較IBIL大,推測可能是TIPS術后由于肝細胞水腫,形成機械性壓力,抑制毛細膽管和膽小管通透性,增加膽紅素水平。因此為保障術后膽紅素穩定熟練操作TIPS、選擇合適的肝內支架具有重要意義。ALB是維持人體營養和滲透壓重要蛋白質,源自肝臟,半衰期在20d左右,當肝功遭到損傷時,其血清ALB合成會下降,同時肝病進展時頑固性腹水會造成白蛋白喪失[14]。本研究結果表示,與術前比較,術后1個月、術后3個月、術后6個月ALB明顯升高,提示TIPS能夠緩解肝臟合成白蛋白能力。同時本研究還得出,術前及術后6個月的Child-Pugh、終末期肝病模型、白蛋白-膽紅素模型評分比較無顯著差異,提示TIPS不會破壞術后 6 個月肝硬化門靜脈高壓患者肝臟儲備功能。

綜上所述,TIPS對肝硬化門靜脈高壓患者肝功能,其對轉氨酶影響短于膽紅素,可緩解肝臟合成白蛋白,但不會影響術后6個月肝臟儲備功能。本研究不足之處在于隨訪時間較短,一定程度上會影響結果,故后續會延長隨訪時間加以研究。