兩種麻醉阻滯方法對老年股骨頸骨折患者椎管內麻醉前體位擺放時疼痛的影響

侯閃閃

(河南科技大學第二附屬醫院麻醉科, 河南 洛陽 471000)

股骨頸骨折多發于老年群體,由于老年患者機體退化嚴重,且伴有骨質疏松及骨脆性增加,因此輕微外力則可造成骨折的發生[1,2]。目前,針對股骨頸骨折常選擇外科手術進行治療,但由于老年群體機體組織器官退化嚴重,且內環境呈穩定性下降,麻醉效果受到影響[3,4]。此外,在術中進行擺放體位時劇烈的疼痛會導致患者保持抗拒體位,影響麻醉效果。髂筋膜間隙阻滯是將麻醉藥物注入髂筋膜和底層髂肌之間的一種阻滯方式,其臨床應用較為廣泛,具有操作簡單、并發癥少優勢,可有效緩解髖骨或股骨手術術前或術后的疼痛[5,6]。而股神經三合一阻滯則是經閉孔、股外側皮神經及股神經三種阻滯一次完成的阻滯方式,其能夠有效減輕股骨頸骨折手術所造成的疼痛[7]。但目前針對上述兩種麻醉方式的鎮痛效果尚無統一定論。鑒于此,本探究將探討上述兩種麻醉阻滯方法對老年股骨頸骨折患者椎管內麻醉前體位擺放時疼痛的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準,選取2017年1月至2021年12月本院收治的股骨頸骨折患者74例,按照交替分組法分為兩組。其中A組37例,男16例,女21例;年齡61～87歲,平均(71.24±4.42)歲;體質量指數(BMI)17.6～28.5kg/m2,平均(20.28±2.13)kg/m2;ASA分級:Ⅱ級12例,Ⅲ級25例;骨折至手術時間0.6～7.1d,平均(3.81±1.52)d。B組37例,男14例,女23例;BMI 17.2～28.1kg/m2,平均(19.85±2.08)kg/m2;年齡62～88歲,平均(72.16±4.15)歲;ASA分級:Ⅱ級10例,Ⅲ級27例;骨折至手術時間:0.5～6.8d,平均(3.69±1.61)d。兩組一般資料對比(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:①符合《外科學(第9版)》[8]中股骨頸骨折的診斷標準且經X線、MRI、CT等影像學確診;②均接受復位髓內釘內固定術治療;③患者及家屬均知情并簽署同意書。(2)排除標準:①手術及麻醉禁忌證者;②外周神經損傷者;③凝血功能障礙者;④存在交流障礙。

1.3 方法

所有患者入室后常規檢測心率、心電圖、血壓等生命體征并開放靜脈,于椎管內麻醉體位擺放前30min左右采取神經阻滯。

1.3.1 A組:超聲引導下髂筋膜間隙阻滯,具體如下:取仰臥位,常規消毒鋪巾。采用飛利浦CV650超聲儀,探頭頻率設置為6～13MHz,將探頭放置于患者髂前上棘與恥骨之間、腹股溝韌帶中點下方1～2cm處,髂筋膜則覆蓋于股神經表面,與髂肌表面形成髂筋膜;穿過髂筋膜采用平面內進針將1%鹽酸利多卡因(北京紫竹藥業有限公司,生產批號2017021437、2018032642,規格:10mL:0.2g)30mL向不同方向進行注射,于超聲下可觀察麻醉藥物向髂筋膜擴散后即可。通過冷感消失法來評定患者髂筋膜間隙阻滯效果。

1.3.2 B組:股神經三合一阻滯,具體如下:體位和

術前準備與A組一致。超聲下將探頭放置于患者患側腹股溝褶皺處,觀察股靜脈、動脈及股神經。采用平面內進針于患者大腿外側與皮膚45°處,在確定股神經位置且抽出無回血后注射1%鹽酸利多卡因30mL,注射完畢后對注射部位尾側進行按壓,利于麻醉藥物擴散。

1.4 觀察指標

①記錄兩組擺放麻醉體位、住院時間、手術時間、麻醉誘導時間;②對比兩組阻滯前(T0)、阻滯10min后(T1)及阻滯20min后(T2)的平均動脈壓(MAP)與心率(HR)變化情況。③采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評估兩組T0、T1、T2及擺放麻醉體位時(T3)的疼痛程度。具體操作如下,在一張紙上畫一條長約10cm的線,一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇烈疼痛。專業人員向患者講述評分方法,由每位患者在無干擾情況下在紙上做相應標記,分值0～10分,分數越高則疼痛程度越嚴重。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 擺放麻醉體位時間及手術時間對比

兩組手術時間、住院時間、麻醉誘導時間對比無顯著差異(P>0.05);A組擺放麻醉體位時間明顯較B組短,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組擺放麻醉體位時間及手術時間情況對比

2.2 MAP、HR水平對比

兩組T0的MAP及HR水平對比,差異無統計學意義(P>0.05);兩組T1～T2的MAP及HR水平較T0降低(P<0.05);與B組相比,A組MAP及HR下降幅度更小(P<0.05),兩組在T1～T2的MAP及HR對比,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組MAP、HR組間、時點、組間時點交互比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組不同時間點MAP、HR水平對比

2.3 VAS評分對比

兩組T0～T1VAS評分對比無顯著差異(P>0.05);兩組T1～T3的VAS評分均較T0降低,且A組T2～T3的VAS評分較B組低(P<0.05);兩組間VAS評分組間、時點、組間時點交互比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組不同時點VAS評分對比分)

3 討論

股骨頸骨折發生后會導致骨髓、骨膜及周圍組織血管出血,形成血腫造成患者疼痛程度加劇,影響血流動力學穩定[9]。此外,當麻醉醫師在幫助患者擺放麻醉體位時,由于疼痛較為嚴重導致患者處于強迫體位增加麻醉穿刺的難度,影響手術順利進行;且疼痛還會增加老年患者治療過程中的不良情緒,易誘發血壓急劇升高、心率異常等危險,增加手術風險。隨著醫學技術的發展,外周神經阻滯已被廣泛應用于臨床中,可通過藥物來減輕術中的疼痛,具有用量少、范圍廣、恢復快等優點。因此,在椎管內麻醉實施前,尋找安全有效的阻滯方案對減輕患者體位擺放疼痛,穩定血流動力學,對改善預后具有重要意義。

髂筋膜間隙阻滯能夠對股神經、閉孔神經以及股外側皮神經起到有效阻滯效果,且具有良好鎮痛效果,在超聲引導下則能夠提高麻醉成功率。而股神經三合一阻滯是基于骨神經附近注射足量的局麻藥物并可沿筋膜面向近端擴散使腰叢麻醉,該方式同樣可減輕患者的疼痛程度。本次研究結果顯示,兩組T1～T3的VAS評分均較T0低,且A組在T2～T3的VAS評分較B低。結果提示本次聯合麻醉阻滯應用于老年股骨頸骨折患者麻醉中能夠緩解麻醉前體位擺放時疼痛程度,但超聲引導下髂筋膜間隙阻滯效果更佳。分析原因可能是由于本次聯合麻醉阻滯相比股神經及股外側皮神經阻滯更快,在進針點處能夠遠離神經血管鞘不會對神經造成額外損傷,降低疼痛程度。此外,股骨頸骨周圍神經錯雜,包含股神經、股外側皮神經、閉孔神經等,這也是股骨頸骨折病人疼痛感覺的根本來源。而髂筋膜間隙位置十分特殊,它前方以髂筋膜為邊界,側面緊貼闊筋膜和髂筋膜,后方是髂腰肌,誘發疼痛的股神經、股外側皮神經、閉孔神經等均分布在髂筋膜間隙周圍。所以,相比于股神經三合一阻滯,髂筋膜間隙阻滯可直接作用于各神經,有效阻滯上述神經所引發的疼痛,提高手術成功率。結果還顯示,兩組在T1～T2的MAP及HR水平均較T0低,且A組擺放麻醉體位時間較B組短。結果提示超聲引導下髂筋膜間隙阻滯利于穩定血流動力學,縮短麻醉前體位擺放時間。分析原因,血流動力學是流體力學的分支,對評估患者病情和明確診斷具有重要意義,而髂筋膜間隙阻滯可通過超聲下能夠準確定位麻醉位置,阻滯的位置遠離股動靜脈,且在麻醉過程中能夠對針尖位置進行調整,避免麻醉藥物在髂筋膜上擴散,在確保麻醉、鎮痛效果同時,利于血流動力學穩定。

綜上所述,超聲引導下髂筋膜間隙阻滯和股神經三合一阻滯應用于老年股骨頸骨折患者麻醉中能夠緩解麻醉前體位擺放時疼痛程度,且超聲引導下髂筋膜間隙阻滯效果更佳。