甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結解剖性清掃技術的臨床應用

鄭德泉

(鄧州市人民醫院甲乳外科,河南 鄧州 474100)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見的且占所有甲狀腺癌的90%。甲狀腺乳頭狀癌由于生長緩慢,病死率低,術后遠期預后良好,但目前已有文獻指出[1,2],極少的甲狀腺乳頭狀癌術后患者可能會出現遠端轉移,故在外科治療時,需進行淋巴結清掃。目前,人們建議將納米碳用于甲狀腺乳頭狀癌手術,因為它可以清除中央淋巴結,并對甲狀旁腺的功能起到保護作用。由于甲狀腺周圍的肌腱膜有可能存在空隙,故采取中央區淋巴結解剖性清掃能有效對甲狀旁腺起到保護作用[3,4]。目前,甲狀腺乳頭狀癌的中心淋巴結清掃大多是在腹腔內切開臟器筋膜后進行的,并未反映出“整塊”切除的概念。基于此,本文就甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結解剖性清掃技術的臨床應用,開展分析探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄧州市人民醫院2019年2月至2022年4月收治的74例甲狀腺乳頭狀癌患者,采用隨機數字表法分為試驗組37例及參照組37例。其中試驗組男女比例為17/20,年齡40～74歲,平均(57.22±2.38)歲,病程6個月～5年,平均(3.50±1.16)年;參照組男女比例為18/19,年齡40～75歲,平均(57.36±2.54)歲,病程6個月～5年,平均(3.51±1.18)年;兩組資料比較無統計學意義(P>0.05),具有可比性,經倫理委員會同意,審批編號為:2251467。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:①所有病人均為甲狀腺乳頭狀癌確診患者[5];②全部病例均行影像學檢查,未發現頸部淋巴結轉移;③在所有病人的隨訪中,均未出現不訪。(2)排除標準:①其他系統的疾病,如心臟、肝臟和腎臟;②有手術禁忌證的甲狀腺癌患者;③對甲狀腺腫瘤不能進行手術或麻醉的病人;④對手術方案有異議的病人和家屬。

1.3 方法

1.3.1 手術方法

兩組均在原發性甲狀腺腫瘤的基礎上進行了全甲狀腺切除,并在術中對兩側甲狀旁腺進行了細致的解剖學,并將其結扎到了甲狀腺的3級血管分支上。術中常規的暴露,將喉返神經剝離,并注意對喉外分支的保護,手術中不要損傷到神經鞘,如果發現喉返神經有問題,則要考慮喉返神經。在分離結扎完成后,進行常規手術,手術完成后,及時進行術中冷凍切片。

1.3.2 中央區淋巴結清掃術

試驗組患者在上述操作的基礎之上,加行中央區淋巴結清掃方法:手術中經病理檢查確診為 PTC后,行單側或雙側中心淋巴結清掃,而納米碳化組則常規注入納米碳混懸液。上界為舌骨,下界為無名動脈,頸部動脈在外側。前緣為頸深筋膜淺層,后緣為前脊筋膜。手術方式以右側中心淋巴結的清除為例。解剖筋膜間隙:將內臟筋膜向內牽引,使其與頸動脈鞘內側的空隙暴露出來,切開后,進入臟腑筋膜和椎前筋膜間的空隙,再沿著這條縫隙游離,直至喉返神經入喉,再到食道。保存胸腺:從下邊界橫切內臟筋膜,盡可能暴露和保存胸腺,同時要注意保護與甲狀腺胸腺韌帶相連的低位甲狀旁腺。清除甲狀腺與喉返神經外側淋巴組織:由甲狀軟骨下角向外橫切內臟筋膜,由上向下暴露甲狀腺與喉返神經,并清除由內臟筋膜包裹的甲狀腺與喉返神經外淋巴組織。清除甲狀腺與喉返神經內側淋巴結:由左側氣管切開前后兩層臟器筋膜,進入松質區,沿著這層空隙,再到氣管食道溝,再到無名動脈。從甲狀腺與喉返神經的內側向下,可以將內臟筋膜中的淋巴組織連同甲狀腺與喉返神經的深層組織一起從上往下切除;為了防止甲狀腺與喉返神經的內側分支損傷,我們推薦從甲狀腺與喉返神經的外側再進行切除,對由內臟筋膜包裹的甲狀腺圓錐和喉部淋巴結進行清除。在手術中,保留甲狀腺與喉返神經左右寬度1～2mm的臟器筋膜,盡可能地保持神經和筋膜間的血運,并能完全去除內臟筋膜。

術后采用電話、門診方式對患者進行隨訪,詳細記錄患者情況。

1.4 觀察指標

(1)甲狀腺功能:術前以及術后1d。抽取兩組患者靜脈血5mL。離心分離血清后,采用電學發光法[8]檢測兩組甲狀腺三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。(2)觀察兩組術后患者出現的并發癥,包括有無聲音嘶啞及低鈣、喉返神經麻痹等。(3)記錄兩組患者及淋巴結轉移例數以及再次手術率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組FT3、FT4、TSH水平比較

兩組治療前后,FT3、FT4、TSH水平無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組FT3、FT4、TSH水平均有改善,且試驗組FT3水平低于參照組,FT4、TSH高于參照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組FT3、F4、TSH水平比較

2.2 兩組淋巴結轉移以及再次手術率比較

兩組淋巴結發生轉移,再次手術率比較,試驗組低于參照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.3 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率比較差異小(P>0.05),見表3。

表3 兩組并發癥比較[n=37,n(%)]

3 討論

根據文獻資料[6],約60%的甲狀腺癌患者在第一次外科手術時就發現了淋巴結轉移,而甲狀腺癌則有頸側區淋巴結陽性。目前,關于甲狀腺乳頭狀癌的手術方式,國內外的學者們還存在著很大的爭論。王樂聲等指出[7],甲狀腺乳頭狀癌,雖然有淋巴結轉移,但其惡性程度并不高,且浸潤發展較慢,應密切注意術后的后續治療;宋子華則建議[8],重新開刀會造成更大的傷害,因此建議在第一次甲狀腺切除時,對周邊淋巴結進行聯合清掃,長期效果更好。金健斌等認為[9],甲狀腺乳頭狀癌中,雖然沒有發現淋巴轉移,但有40%～65%的隱匿性淋巴結轉移。

中央區淋巴結清掃術是將氣管前、氣管旁及喉返神經區域的全部脂肪組織及淋巴結清除。經中央區淋巴結清掃技術治療后,患者可以得到良好的局部淋巴組織清除,保護甲狀旁腺的功能。目前,人們普遍認為,使用納米碳可以更好地清除淋巴結[10]。首先,不同部位的淋巴管引流路徑可能不盡相同,若有腫瘤體積過大,則無法達到理想的治療效果;其次,炎癥和腫瘤會引起淋巴管阻塞,從而使納米碳很難向轉移病灶內擴散。因此,利用中央區淋巴結清掃技術沿解剖空隙進行全切,不僅可以清除未染的淋巴結,而且可以避免遺漏較深的浸潤性淋巴結,特別是對右側中心淋巴結的清掃。右中心區域的甲狀腺與喉返神經分為淺、深兩部分,由于其危險性高,因此對深層組織的清除一直是外科治療的重點[11]。甲狀腺與喉返神經及淺、深層組織都被內臟筋膜所覆蓋。首先切開內臟筋膜,然后暴露甲狀腺與喉返神經,然后對被筋膜覆蓋的淋巴組織進行清掃,這樣既能保證清掃的完整性,又能保證手術的安全性。

本研究選擇試驗組進行了甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃,而參照組只做了一次甲狀腺切除,結果顯示,兩組病人的并發癥種類和發生率沒有顯著性差異(P>0.05)。而長期隨訪發現,試驗組未見周邊淋巴結轉移,而參照組則有周邊淋巴結轉移,且試驗組甲狀腺相關指標優于參照組,兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。其原因,可能是目前,對中心部位淋巴結的清掃,除了要考慮到無名動脈上緣外,還要考慮是否存在轉移性淋巴結,并對其進行清除[12]。而中央區淋巴結在肌腱間隙內進行手術,可容易暴露胸膜,不會對其造成傷害,有利于徹底清除無名動脈。在甲狀腺手術過程中,利用中央區淋巴結解剖性清掃技術,將臟器筋膜(假被膜)向外“推開”,從而使甲狀旁腺的血運保持原位。此外,在甲狀腺摘除時,可以通過“推開”的薄層內臟筋膜看到甲狀腺和喉返神經,這是一種對甲狀腺和喉返神經的保護。所以在清掃時,若將內臟筋膜橫切,則大部分患者會暴露出被臟腑筋膜包裹的胸腺,這對甲狀旁腺具有良好的保護作用。應用中央區淋巴結解剖性清掃技術進行精細地解剖間隙定位,有助于發現甲狀旁腺,并保持其正常的血供,對維護甲狀旁腺功能具有重要意義。中央區淋巴結解剖性清掃技術,從解剖上界定了清掃區域及筋膜邊界,便于淋巴結的規范化清掃;而在解剖的基礎上,醫生可以通過解剖間隙尋找胸腺、甲狀旁腺,并保證甲狀旁腺的血液供應,從而達到保護甲狀旁腺的目的。

綜上所述,對甲狀腺乳頭狀癌患者施行手術時,施行中央區淋巴結解剖性清掃,能預防甲狀腺癌遠期轉移與復發,同時安全性高,可臨床推廣使用。