保留自主神經的腹腔鏡右半結腸癌根治術的可行性及臨床應用

鄒俊　丁群華　林超　饒華民　何崇武

【摘要】目的觀察保留自主神經的腹腔鏡右半結腸癌根治術的可行性及臨床應用價值。方法選取2020年6月—2022年7月收治的80例結腸癌患者，根據隨機數字表分為兩組，對照組和實驗組各40例，兩組患者均接受腹腔鏡右半結腸癌根治術治療，對照組術中進行神經部分切除，而實驗組進行保留自主神經的根治術，比較兩組手術相關指標、術后胃腸功能恢復指標、并發癥發生率。結果實驗組手術用時短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05或0.01），實驗組的首次排氣時間、腸鳴音恢復時間較對照組短（P＜0.05），兩組淋巴結清掃數目、正常進食時間、住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。實驗組的總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論保留自主神經的腹腔鏡右半結腸癌根治術是可行的，可有效清掃淋巴結，預防術后胃腸功能紊亂。

【關鍵詞】結腸癌；腹腔鏡右半結腸癌根治術；保留自主神經；胃腸功能

中圖分類號：R656.9文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.004

Feasibility and clinical application of laparoscopic radical resection of right

hemicolonic carcinoma with autonomic nerve preservation

ZOU Jun， DING Qunhua， LIN Chao， RAO Huamin， HE Chongwu

（Department of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330029， Jiangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo observe the feasibility and clinical value of laparoscopic radical resection of right hemicolonic carcinoma with? autonomic nerve preservation. MethodsA total of 80 patients with colon cancer admitted to hospital from June 2020 to July 2022 were selected and divided into control group （n=40） and experimental group （n=40） according to random number table. All patients received laparoscopic radical resection of right colon cancer. The control group underwent partial resection of nerve， while the experimental group underwent radical resection of autonomic nerve preservation. And then， operation related indexes， postoperative gastrointestinal function recovery indexes and complication rates were compared between the two groups. ResultsThe operation time of the experimental group was shorter than that of the control group， the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the recovery time of the first exhaust and bowel sound of the experimental group was shorter than that of the control group （P<0.05 or 0.01）. There were no statistically significant differences in the number of lymph nodes dissection， the time of normal eating and the length of hospital stay between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， and difference was statistically significant （P<0.01）. ConclusionLaparoscopic radical resection of right hemicolonic carcinoma with autonomic nerve preservation is feasible， which can effectively remove lymph nodes， and prevent postoperative gastrointestinal dysfunction.

【Key words】colon cancer; laparoscopic radical operation of right hemicolonic carcinoma; autonomic nerve preservation; gastrointestinal function

結腸癌是常見的惡性腫瘤，病因復雜，飲食不良、遺傳、不良生活習慣、環境等均可能是常見誘發因素，危及患者生命安全。腹腔鏡根治術是治療結腸癌的重要方法，能夠有效切除病灶，但根治術中自主神經保護問題成為近年關注重點［1］。完整結腸系膜切除（CME）可改善患者預后，臨床上應用廣泛。目前右半結腸癌淋巴結清掃確切范圍尚未明確，按照右半結腸CME解剖定義，將腸系膜上動脈（SMA）中線作為淋巴結清掃內側界較合理，但對技術要求高，過度清掃會在一定程度上損傷腸系膜神經，導致術后腹痛、腹瀉等不良胃腸道反應［2-3］。因此，臨床大多將腸系膜上靜脈（SMV）作為右半結腸癌根治術的清掃范圍界限，但如何在保證徹底清掃淋巴結基礎上，盡可能保護腸系膜神經至關重要［4］。因此，本研究進一步分析根治術中保留自主神經的可行性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年6月—2022年7月本院收治的80例結腸癌患者，根據隨機數字表分為對照組和實驗組各40例，對照組男性26例，女性14例；年齡49～72歲，平均（61.47±5.18）歲；體重指數（BMI）18.4～26.8 kg/m²，平均（22.17±1.58）kg/m²；腫瘤部位：回腸部25例、升結腸10例、結腸肝曲5例；臨床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期21例、Ⅲ期9例。實驗組男性25例，女性15例；年齡45～75歲，平均（61.91±5.51）歲；BMI 18.0～26.5 kg/m²，平均（22.51±1.34）kg/m²；腫瘤部位：回腸部26例、升結腸9例、結腸肝曲5例；臨床分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期8例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審批，患者知情同意。

1.2納入和排除標準（1）納入標準：①結腸癌符合2020年診療規范［5］中的相關標準，且經內鏡、實驗室及影像學、病理檢查確診；②術前經影像學檢查，確定腫瘤部位為升結腸、回腸、結腸肝曲；③符合手術適應證，在本院進行腹腔鏡根治性手術；④精神正常，依從性好，簽署知情同意書。（2）排除標準：①存在遠處轉移，或者復發患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③術前進行放化療治療；④以往合并嚴重腸梗阻、穿孔等患者；⑤存在腹部手術史；⑥伴凝血功能異常、血液系統疾病患者。

1.3治療方法（1）對照組：術前進行常規檢查，麻醉方式為氣管插管全麻，建立人工氣腹，氣腹壓力在10～15 mmHg之間；入路選擇尾側，患者的體位選擇頭低腳高位，將小腸移至上腹，助手一只手將闌尾或盲腸提起，另一只手將小腸系膜提起，使右結腸系膜充分暴露，顯露膜橋（右結腸系膜與后腹膜間黃白交界）；將膜橋切開，向外側、內側分別達側腹膜、十二指腸升部，拓展Toldt間隙（鈍性、銳性相結合），主要沿著腎前筋膜拓展，直至胰十二指腸前間隙處，將胰腺、SMV遠心端充分顯露，避免損傷細小分支。將Toldt間隙繼續向外分離，使其達到側腹膜或升結腸內側；然后對胰十二指腸前間隙進行擴展，主要由外側間隙向內上方，內達SMV右側，將胃結腸干顯露、解剖，右結腸系膜后方可停止游離，將小紗塊置入胰頭前方，作標識。向SMA尾側將臟腹膜切開，顯露出其尾側及回結腸動脈根部，打開SMA血管鞘，裸化其右側壁、右結腸動脈、結腸中動脈，將右結腸動脈及結腸的中動脈右支進行根部結扎、切斷。打開SMV血管鞘，裸化其主干、胃結腸干、回結腸動靜脈等，將回結腸動靜脈、結腸中靜脈進行根部結扎、切斷，整塊清掃203、213、223淋巴結。（2）實驗組：右結腸系膜游離及之前手術方法同對照組，淋巴結清掃步驟與對照組不同在于：于SMA中線前方，將腸系膜脂肪淋巴組織分層切開，將SMA血管鞘顯露，血管鞘有菲薄的筋膜包裹，筋膜表面存在微細的營養血管，這些也是識別該筋膜與血管鞘的標志。于血管鞘、周圍淋巴脂肪組織間存在血管鞘外間隙，于該外間隙內，利用鈍性、銳性分離結合法清掃SMA中線右側的淋巴；進入SMV血管鞘，SMV裸化，整塊清掃第3站的淋巴結。

1.4觀察指標（1）手術指標：記錄兩組手術用時、術中出血量、淋巴結清掃數目等情況；（2）胃腸功能恢復：記錄兩組術后首次排氣、腸鳴音恢復（若腸鳴音3～5次/min為恢復）、正常進食及住院時間；（3）并發癥：比較兩組腹瀉（每日排便次數＞3次）、腹痛（患者出現腹痛表現）、腸梗阻（患者出現便秘、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，且經X線檢查確診）、乳糜漏（乳糜液從管道破口漏出）等并發癥發生情況。

1.5統計學方法使用SPSS 25.0進行數據處理，所有數據均進行正態分布和方差齊性檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組手術指標的比較實驗組手術用時短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05或0.01），兩組淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組胃腸功能恢復時間及住院時間的比較實驗組首次排氣時間、腸鳴音恢復時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組正常進食時間、住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3兩組并發癥的比較實驗組總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

3討論

右半結腸癌發生于腹部偏右側結腸，患者常出現腹脹、便秘、血便等癥狀，若未經及時有效診治，對患者生命構成威脅［6-7］。外科手術是主要治療辦法，開腹手術雖然手術視野開闊，可徹底清掃淋巴結，但創傷較大，增加術后出血量，且容易導致術后感染，不利于恢復［8-9］。近年，腹腔鏡根治術、CME不斷被應用于提高結腸癌治療效果，其中CME保證結腸系膜完整性，較大程度清掃淋巴結，進而提高患者生存率［10］。但對于右半結腸癌根治術的清掃范圍還存在爭議。

目前，臨床大多以SMV中線或者左側緣作為系膜切除的內側界限，雖然能夠有效清除淋巴結，但該種方法與CME的原則、D3根治術的清掃原則不符合［11-12］。以腸系膜淋巴結引流規律為依據，因其與動脈相伴，右半結腸的第3站淋巴結處于SMA周圍，另有部分淋巴結處于右結腸動脈根部，若要進行D3淋巴結清掃，首先需要對SMA進行裸化，然后才能對周圍淋巴結進行清掃［13］。以CME角度為基礎，在確定CME的切除范圍之前，應先明確右半結腸系膜范圍，腸系膜是將動脈作為支架，其根據位于腸系膜動脈根部［14］。據此規律，右結腸系膜根據位于回結腸、右結腸動脈及結腸中動脈連線，這條線應作為CME手術切除線。綜上，應將SMA中線作為淋巴結清掃的內側界。起初開展手術常打開SMA血管鞘，對鞘內進行清掃，但發現部分患者會出現胃腸功能紊亂情況。SMA血管鞘屬于腸系膜神經叢，將其部分切除后會影響腸管功能，因此，本研究在根治術中保留自主神經，觀察其價值，結果顯示，實驗組手術用時短于對照組，術中出血量少于對照組，首次排氣、腸鳴音恢復時間均短于對照組，且并發癥發生率更低，兩組淋巴結清掃數目無明顯差異。說明保留自主神經的根治術可行，在清掃淋巴結基礎上，可保護患者胃腸功能。原因可能為，SMA血管鞘中含有神經，若對其進行部分切除，會對腸系膜神經叢造成一定損傷，進一步損傷其支配的腸管功能，導致腸功能紊亂，增加腹瀉、腹痛等并發癥風險，不利于恢復［15］。此外，血管鞘中存在一定毛細淋巴管，雖然與鞘外淋巴管關系不大，理論上不會損傷鞘內淋巴管，乳糜漏風險低；但進行清掃時可能會損傷胰腺下SMA、SMV間粗大淋巴管，進而導致乳糜漏。而保留自主神經的手術可避免上述情況，進而預防胃腸功能紊亂，并發癥風險低。但該術式的遠期應用價值未探究，今后可延長隨訪時間進一步觀察保留神經的術式對患者遠期生存的影響。

綜上所述，保留自主神經的腹腔鏡右半結腸癌根治術是可行的，可有效清掃淋巴結，預防術后胃腸功能紊亂。參考文獻［1］ 姚謙，胡柱龍，項本宏.腹腔鏡右半結腸癌根治術三種入路的效果比較［J］.中國現代普通外科進展，2021，24（8）：651-653，656.

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（收稿日期：2022-12-02修回日期：2023-02-13）

（編輯：梁明佩）