兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查診斷研究現狀

龍增勇　莫賢海　文春秀

【關鍵詞】兒童；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；篩查；診斷

中圖分類號：R725.6文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.013

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種睡眠相關呼吸障礙，因氣體交換異常引起睡眠碎片化和睡眠不足，其患病率為0.7%～13%［1-2］。研究表明，未經治療的OSAHS患兒與行為和神經認知問題、生長受損以及遠期的心血管和代謝疾病有關［2］。目前多導睡眠監測（polysomnography， PSG）仍是診斷兒童OSAHS的金標準，由于該試驗要求較高，一般醫療機構不能完成，這將導致OSAHS患兒在疾病早期不能得到診斷和治療［3］。鑒于OSAHS不利于兒童身心健康，并有長期后遺癥，國內外對OSAHS早期篩查、診斷及治療進行了大量的研究，并取得了卓越成績。本文就兒童OSAHS早期篩查與診斷的研究現狀進行概述。

1OSAHS篩查

1.1睡眠史獲取詳細、全面的睡眠史是診斷兒童OSAHS必不可少的，也是診斷睡眠障礙及其相關疾病的基礎。依據患兒的年齡，臨床醫生可從患兒或患兒父母等獲取臨床信息。打鼾可能是OSAHS最常見的癥狀，習慣性打鼾的患病率高達27.6%，而OSAHS患病率僅為1%～5%，且打鼾的程度并不能預測OSAHS的存在和嚴重程度，尤其是低齡兒童打鼾并不明顯［4］。KANG等［5］研究顯示53%的OSAHS嬰兒表現出發育遲緩，BITNERS等［6］發現OSAHS患兒白天多無嗜睡，更易出現注意力不集中、情緒低落和行為問題，且在低齡兒童中更加明顯。完整的病史有助于篩查OSAHS，但病史對OSAHS診斷的陽性和預測價值僅為65%［7］。

1.2體格檢查通過觀察兒童是否有反復打哈欠、白天嗜睡、頻繁改變姿勢、過度活動、注意力不集中、易怒和與年齡相適應的情緒失調等癥狀［8］，提示可能缺乏睡眠。由于顱面畸形提示可能存在上氣道阻塞，因此全面的頭頸部檢查是必要的；腺樣體面容、張口呼吸、低鼻音和鼻塞伴有鼻氣流減少可能與腺樣體肥大有關，這可能會導致OSAHS［8-9］。兒童OSAHS可能是由多種不同的氣道病變引起的，包括上頜下頜發育異常、上氣道的流量減少、不良咽/喉張力或口咽狹窄、巨舌和高氣道分級［8-9］。值得注意的是，扁桃體分級與OSAHS的診斷沒有線性相關性，扁桃體的大小也與OSAHS的嚴重程度無關。OSAHS所涉及的病理生理過程是動態的、與睡眠相關的氣道阻塞，因此一般評估的敏感性和特異性均不高，也無法確定睡眠期間氣流阻塞的性質和嚴重程度，KADMON等［10］研究顯示一般體格檢查陽性篩查兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（pediatric obstructive sleep apnea，OSA）的陽性預測值僅為46%。

1.3篩查問卷及量表早期識別與睡眠相關的疾病有重要意義，為了臨床醫生能獲得更多睡眠信息，研究人員開發了多種篩查工具，在不同年齡獲取患兒睡眠史的重點有所不同。簡明兒童睡眠問卷（BISQ）是篩查0～29個月齡兒童睡眠史的工具，其包括：夜間睡眠持續時間、夜間覺醒、入睡方法和父母行為，其篩查的靈敏度約為65%，特異性為50%～60%［11］。為識別有睡眠相關呼吸障礙的患兒，COHEN-LEVY開發了適用于2～18歲兒童的睡眠問卷（PSQ），包括三個主要領域，評估打鼾、嗜睡及OSAHS相關癥狀，以及注意力不集中/多動行為，由22個問題組成，當有≥8個問題回答“是”時，PSQ的敏感性和特異性分別為0.81和0.87［7］。KADMON等［10］開發了包括8個問題的簡明版量表，其篩查兒童OSAHS的敏感性和特異性分別為 82%和50%［10］。一項針對量表篩查OSAHS與PSG結果比較的系統評價顯示SRDBD-PSQ的敏感性略高（0.76 vs 0.56），但OSA-18的特異性高于SRBD-PSQ（0.73 vs 0.43），結果表明即使最好的篩查量表也存在較大漏診，同時篩查量表未包括早產史、哮喘等影響識別OSAHS的指標。

2診斷

OSAHS的診斷分為四個級別，Ⅰ級是一種多導睡眠圖，至少有7個參數：眼電圖（EOG）、腦電圖（EEG）、下頜肌電圖（EMG）、氣流、呼吸努力、氧飽和度和心電圖（ECG），并有睡眠技術人員參與；Ⅱ級也至少有7個參數（與前面提到的相同），但無睡眠技術人員參與；Ⅲ級至少有4個參數，包括 ECG/脈搏、氧飽和度、兩個呼吸努力通道，或一個呼吸努力通道和一個氣流通道，睡眠技術人員也沒有參與；Ⅳ級研究必須包括至少3個通道，其中一個是氣流通道或包括活動記錄、氧飽和度下降和外周動脈張力［12］。

2.1多導睡眠圖兒童OSAHS診斷的金標準是PSG檢查，因為它可以準確診斷呼吸障礙和睡眠結構變化，適用于各種呼吸適應證［13-14］，通過收集腦電圖、左右EOG、下頜和腿部肌電圖、氣流信號、雙胸腹呼吸努力信號、氧飽和度、體位、心電圖，用于通氣不足的二氧化碳監測，以及同步PSG視頻，也可監測打鼾［15］。美國兒科學會也建議對經常打鼾（≥3晚/周）且有睡眠時呼吸困難、喘氣/snorting、觀察到的呼吸暫停、夜間繼發性遺尿、不尋常的睡眠姿勢、發紺、醒來時的頭痛、白天嗜睡、注意力/多動和學習問題，以及與OSAHS相關發現等任何主訴的兒童進行PSG［10］。兒科常用的嚴重程度等級如下：呼吸暫停低通氣指數（AHI）>1至<5為輕度OSAHS，AHI≥5至<10為中度OSAHS，AHI≥10為重度OSAHS。

2.2家庭睡眠測試對兒童進行家庭睡眠測試的驗證和利用的研究越來越多，MASOUD等［15］對7～17歲兒童采用便攜式監測設備MediByte（Ⅲ級）進行了驗證，準確率為17%，對于重度OSAHS兒童診斷的敏感性和特異性>93%。黃龍等人［16］研究顯示便攜式監視器（PM）診斷兒童OSAHS的準確率為97.2%，PM輔以OSA-18問卷調查對診斷兒童OSAHS有較高的臨床價值。SEO等［17］研究發現CPC參數準確地反映了睡眠碎片和OSAHS嚴重程度，但對于非常輕微的OSAHS的測試結果可能需要進一步評估。最新一項系統評價分析了PM與PSG在兒童OSAHS診斷中的性能，結果顯示與不同PM相比，通過PSG測量的AHI的敏感性為74%、特異性為90%［18］。對于兒童OSAHS的早期檢測，無法獲得PSG的臨床醫生，使用便攜式監測儀是評估OSAHS的有效輔助手段。

3輔助診斷檢查

3.1上呼吸道成像影像學檢查已被用于兒童OSAHS的篩查，但相關研究報道的病例數均較少。ZENG等［19］使用側位頸椎X線片檢查扁桃體/腺樣體肥大，并與PSG診斷OSAHS進行比較，結果顯示側位X線片陽性可有效篩查OSAHS，但腺樣體的大小不能預測OSAHS的嚴重程度，同時X線片陰性也不能排除OSAHS，靜態成像不能代表動態睡眠相關的氣流阻塞。除頸部側位X線片外，頭影測量、CT和MRI成像在一定程度上證明了上氣道成像與OSAHS的相關性，尤其是在解剖位置和阻塞嚴重程度評價方面更有用。應用CT/MR成像時，因MR無輻射而更多被使用。MR成像對年幼嬰兒可能有幫助，因為存在顱面異常的上氣道的MR標準值［20］。KIRKHAM等［21］研究顯示符合OSAHS標準的患兒CT成像與AHI的相關性，這種方法不能廣泛實施，因為大多數兒童需要鎮靜劑。目前上呼吸道成像未能解決神經運動張力或氣道塌陷的問題，任何成像方式都無法代替PSG用于診斷OSAHS。

3.2內窺鏡檢查藥物誘導的睡眠內窺鏡檢查（DISE）通過柔性光纖內窺鏡檢查進行，用于觀察睡眠期間上呼吸道的阻塞程度。為了解DISE在2歲以下阻塞性睡眠呼吸暫停患兒診治中的價值，國外相關研究［20-21］采用DISE觀察上氣道阻塞，分析DISE在治療決策中的價值，結果表明DISE有助于做出手術決策，而環形上氣道狹窄可能導致不太有利的手術結果，同時DISE有費用較高、需要鎮靜/全身麻醉以及需要有經驗的兒科內鏡醫師等缺點。專家共識顯示：DISE用于患有OSAHS和扁桃體肥大不明顯的兒童、腺樣體切除術和扁桃體切除術（T&A）后持續性OSAHS的兒童，以及在AT時適用于患有嚴重的基線疾病、AHI≥10次、肥胖、包括唐氏綜合征在內的顱面綜合征以及患有神經肌肉疾病的持續性OSAHS患兒［22］。在兒童中使用DISE應在每個解剖級別觀察和記錄阻塞的部位、模式、形狀和嚴重程度等參數，鼻氣道、腭/軟腭、咽氣道和聲門上喉均應進行評估［22］。

3.3生物標志物大量研究表明OSAHS發生、發展過程中，發生炎癥反應、氧化應激和內皮細胞功能、代謝的改變引起機體生物標志物的變化，目前關于使用生物標志物預測兒童OSAHS的數據有限［23］。一項系統評價顯示激肽釋放酶1、尿調節素、尿皮質素3和orosomucoid-1結合病史及體格檢查診斷兒童OSAHS有較好的準確性。CHEN等［24］研究顯示OSAHS兒童的IL-8和IL-10水平較高，需要進一步的研究以驗證此類診斷工具的效用。這些工具雖然很有前景，但遠不能取代PSG，也不能廣泛用于診斷OSAHS。王耕桐等［25］認為在眾多血清標志物中僅腫瘤壞死因子受體超家族成員11B可以作為OSAHS早期陽性診斷價值的血清學標志物。

4小結

通過早期篩查、診斷OSAHS患兒可以針對性地預防未經治療患兒的一些長期后遺癥，對OSAHS患兒進行積極治療可降低醫療成本。早期、適當和及時的診斷及治療有可能改變這種疾病的長期發展軌跡。目前，PSG一直是并且仍然是診斷兒童OSAHS的金標準，有一些新興工具試圖加快兒科OSAHS的及時診斷，大多數用作PSG替代方法的工具可用于診斷兒童的嚴重OSAHS，但它們在其他健康的輕度OSAHS兒童中的作用尚待驗證。參考文獻［1］ O'BRIEN D C， DESAI Y， SWANSON RT， et al. Sleep study indices and early post-tonsillectomy outcomes［J］.Am J Otolaryngol，2018，39（5）：623-627.

［2］ 張一彤，劉海琴，任曉勇.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停相關認知障礙的研究現狀、問題與展望［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2021，35（2）：119-124.

［3］ 呂夢，王宇清.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查診斷的研究進展［J］.國際兒科學雜志，2022，49（2）：104-108.

［4］ CHUANG H H， HSU J F， WANG C Y， et al. Hypertension in children with obstructive sleep apnea syndrome—age，weight status，and disease severity［J］.Int J Environ Res Public Heath，2021，18（18）：9602.

［5］ KANG M， MO F， WITMANS M， et al. Trends in diagnosing obstructive sleep apnea in pediatrics［J］.Children，2022，9（3）：306.

［6］ BITNERS A C， ARENS R. Evaluation and management of children with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Lung，2020，198（2）：257-270.

［7］ COHEN-LEVY J， QUINTAL M C， ABELA A，et al. Persistent sleep disordered breathing after adenoidectomy and/or tonsillectomy：a long-term survey in a tertiary pediatric hospital［J］.Sleep Breath，2018，22（4）：1197-1205.

［8］ ?LVAREZ D， GUTIRREZ-TOBAL G C， DEL CAMPO F， et al. Positive airway pressure and electrical stimulation methods for obstructive sleep apnea treatment：a patent review （2005-2014）［J］.Expert Opin Ther Pat，2015，25（9）：971-989.

［9］ SHEN L， LIN Z T， LIN X， et al. Risk factors associated with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in Chinese children：a single center retrospective case-control study［J］.PLoS One，2018，13（9）：e0203695.

［10］ KADMON G， CHUNG S A， SHAPIRO C M. I'm sleepy：a short pediatric sleep apnea questionnaire［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2014，78（12）：2116-2120.

［11］ 李曉丹，邰雋，許志飛，等.簡體中文版兒童睡眠問卷應用于北京地區阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征兒童篩查的信度和效度評估［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（11）：812-818.

［12］ KADITIS A G， ALONSO ALVAREZ M L， BOUDEWYNS A， et al. ERS statement on obstructive sleep disordered breathing in 1- to 23-month-old children［J］.Eur Respir J，2017，50（6）：1700985.

［13］ XIAO L N， BARROWMAN N， MOMOLI F， et al. Polysomnography parameters as predictors of respiratory adverse events following adenotonsillectomy in children［J］.J Clin Sleep Med， 2021， 17（11）：2215-2223.

［14］ 中國兒童OSA診斷與治療指南制訂工作組，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組，中華醫學會兒科學分會呼吸學組，等.中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南（2020）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，55（8）：729-747.

［15］ MASOUD A I， PATWARI P P， ADAVADKAR P A， et al. Validation of the MediByte portable monitor for the diagnosis of sleep apnea in pediatric patients［J］.J Clin Sleep Med，2019，15（5）：733-742.

［16］ 黃龍，秦江波，常瑋，等.便攜式睡眠監測儀應用于兒童OSAHS診斷的臨床分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2020，26（4）：448-451.

［17］ SEO M Y， HAN M S， JEONG Y J， et al. Variation in sleep stability with differences in severity of sleep-disordered breathing in children［J］.Laryngoscope，2021，131（2）：435-439.

［18］ GAO X， LI Y R， XU W， et al. Diagnostic accuracy of level IV portable sleep monitors versus polysomnography for pediatric obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis［J］.Sleep Med，2021，87：127-137.

［19］ ZENG G H， TENG Y S， ZHU J， et al. Clinical application of MRI-respiratory gating technology in the evaluation of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome［J］.Medicine，2018，97（4）：e9680.

［20］ QUINLAN C M， OTERO H， TAPIA I E. Upper airway visualization in pediatric obstructive sleep apnea［J］.Paediatr Respir Rev， 2019，32：48-54.

［21］ KIRKHAM E， MA C C， FILIPEK N， et al. Polysomnography outcomes of sleep endoscopy-directed intervention in surgically nave children at risk for persistent obstructive sleep apnea［J］.Sleep Breath，2020，24（3）：1143-1150.

［22］ BALDASSARI C M， LAM D J， ISHMAN S L， et al. Expert consensus statement：pediatric drug-induced sleep endoscopy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2021，165（4）：578-591.

［23］ DE LUCA CANTO G， PACH?CO-PEREIRA C， AYDINOZ S， et al. Diagnostic capability of biological markers in assessment of obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis［J］.J Clin Sleep Med，2015，11（1）：27-36.

［24］ CHEN V G， DA FONSECA V M G， AMARAL J B， et al. Inflammatory markers in palatine tonsils of children with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Braz J Otorhinolaryngol，2020，86（1）：23-29.

［25］ 王耕桐，馮喜英，劉洪千，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關血清學的研究進展［J］.中華肺部疾病雜志（電子版），2022，15（1）：112-115.

（收稿日期：2023-01-12修回日期：2023-04-25）

（編輯：潘明志）