新冠疫情背景下病歷質量督查信息化系統設計

萬輝，林雪茹，溫紅霞，董巧兒

病歷質量管理是醫療質量安全管理的重要組成部分［1］。為落實醫療質量管理制度，嚴格筑牢質量安全底線，海軍軍醫大學長期通過病歷質量督查方式，現場隨機抽查各附屬醫療機構的醫療病歷，為醫療質量持續改進發揮了重要作用。

2020 年始，新型冠狀病毒肺炎疫情在全世界范圍廣泛流行，現場病歷質量督查工作受到了極大影響，尤其是2022 年，部分常規工作無法正常運行。為適應疫情防控等特殊管理要求，探索新型病歷質量督查模式，本研究著眼于設計與應用病歷質量督查信息化系統，優化工作流程，提高工作效益，為提升病歷質量管理水平進行了探索。

1 現狀及原因

目前病歷質量督查工作主要采取“現場督查+手工評分”方式，但存在2 個方面問題。一是專家必須到達現場。每次督查需要投入大量人力、物力進行現場協調，安排調度，組織工作繁瑣。二是手工工作效率較低。由于缺乏專門的信息化督查系統，專家需查閱紙質病歷才能在評分表上評分；工作人員花費大量時間整理紙質評分表、手工錄入評分結果并進行人工數據統計。因此會出現專家字跡辨識不清、工作人員手工錄入錯誤、統計誤差、報表生成速度慢等問題。

目前，上海市和各區衛健委病歷質控中心均已采用信息化督查工具。然而，由于本校附屬醫療機構具有一定的特殊性，其病歷結構與上海市統一版本差別較大，某些督查項目無法執行。因此，研究設計具有本校特色、兼顧各附屬醫療機構性質特點，同時適應疫情防控特殊要求的病歷質量督查信息化系統很有必要。

2 需求分析

為充分了解用戶需求，本研究采用自制半結構化問卷，對20 名督查專家、50 名醫療機構人員和10 名學校管理人員進行調查。調查內容包括：被調查者身份、信息化建設需求（Likert 5 級評分，5～1 分逐漸遞減）、主要需求（每人選3 項）和其他需求（開放性問題）。結果顯示，所有被調查者均認為非常需要建立病歷質量督查信息化系統（Likert 評分均為5 分）；主要需求中，“督查標準統一科學、督查結果可溯源和督查結果及時反饋”位列所有需求的前3 位。見表1。

表1 80 名調查對象對病歷質量督查信息化系統的主要需求

3 系統設計

分為功能設計和界面設計2 個方面。

3.1 功能設計

包括計算機管理端和移動端2 個部分。其中，管理端由學校管理人員使用，負責用戶管理、系統管理、項目管理、培訓管理、運行管理、數據存儲、數據發布等功能。移動端由督查專家使用，涵蓋用戶登錄、接收任務、移動督查、評分記錄、結果上傳、督查評價等。針對需求調查中提出的主要問題，功能設計突出以下3 點。

3.1.1 統一標準 依據《中華人民共和國衛生部病歷書寫基本規范》（2010 版）、《上海市地區病歷質量考核評價標準》（2018 版）、《住院病案首頁數據填寫質量規范》（2016 版）、《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》（2011 版）和《軍隊醫院住院病案首頁》（2009 版），研究制定了《大學病歷質量考核實施細則》（以下簡稱《細則》），涵蓋門診、急診、急診留觀、手術科室、非手術科室、日間病房和終末病歷，以及病歷首頁和病歷管理等內容，盡可能消除專家對所在醫院督查標準理解、執行不一致的影響，同時設定培訓管理模塊，提醒專家督查前完成相關培訓，掌握最新督查標準和要求。

3.1.2 數據溯源 系統支持拍照、手寫輸入、語音輸入和知識文件關聯功能，確保每條評分結果有據可依、有據可查，滿足督查問題可溯源的需求。

3.1.3 結果反饋 督查結果通過2 種方式進行反饋。一是現場督查結束后，管理人員和醫療機構人員“面對面”集中反饋發現的主要問題；二是通過學校信息綜合平臺和后期發布的督查結果，橫向、縱向比較數據，并提供整改意見和下次督查的主要內容。

3.2 界面設計

包括移動端和管理端2 個部分。

3.2.1 移動端界面 管理員創建和分配督查專家登錄賬號。專家登錄后，可分別進入門診、急診、急診留觀、管理、病歷首頁等功能模塊進行督查。根據《細則》標準，每個項目均詳細列出扣分點和對應分值，專家據此并對照病歷實際情況進行打分，勾選扣分項，手寫、拍照或語音記錄存在的問題，保存提交后上傳系統。

3.2.2 管理端界面 共包括以下幾種功能模塊。用戶管理包括用戶注冊和登錄；項目管理包括年度督查計劃制定、標準設定及修訂和方案制定；培訓管理包括在線學習和在線考核；應用管理包括任務分配、數據分發、進度監督、數據處理、統計分析、報表呈現、結果發布和數據上傳存儲等功能模塊。

4 系統使用

4.1 使用方式

系統采用“線上線下相結合”的使用方式，“線下”即專家手持移動端現場督查，“線上”即在線督查電子病歷，解決特殊情況發生時專家不能親臨現場督查的問題，確保督查工作在任何情況下均能順利開展。見圖1。

圖1 病歷質量督查信息化系統使用方式

4.2 運行效果

2022 年11 月，病歷質量督查信息化系統建設完成，經試運行測試合格后，正式投入使用。此次督查采取專家手持移動端現場督查+線上電子病歷督查方式，共計督查了5 所附屬醫療機構，抽取了1 200 余份病歷數據。督查結束后，對前述80 名調查對象，再次采用自制半結構化問卷調查，以評價系統運行效果。調查內容包括“督查方案、工作流程、工作效率、指標設置、分值設置、操作界面、報表模式、報告模式和系統總體評價9 個問題（Likert 5級評分，5～1 分逐漸遞減），以及1 個開放式問題（請對系統提出改進措施的建議）。結果顯示，調查對象對于系統總體評價較高，認為較好地滿足督查需求，分值達到（4.8 ± 0.4）分。具體項目評分中，評價排名前3 位的選項分別為工作流程、工作效率和督查方案。見表2。改進措施中，“完善督查指標、細化評分設置、優化操作界面”是詞頻最高的3 個建議。此外，統一各附屬醫療機構病歷模板、完善督查專家庫、增加優秀病歷展示模塊、增加醫院其他管理功能也是需要繼續改進的方面。

表2 系統運行效果調查結果（分，± s）

表2 系統運行效果調查結果（分，± s）

序號1 2 3 4 5 6 7 8項目工作流程工作效率督查方案報告模式操作界面報表模式指標設置分值設置分值4.7 ± 0.5 4.6 ± 0.5 4.6 ± 0.5 4.5 ± 0.5 4.4 ± 0.7 4.4 ± 0.7 4.0 ± 0.8 4.0 ± 0.7

5 改進措施

病歷是監管醫療質量安全的重要載體，也是掌握醫院業務運行狀況的主要依據［2］。本研究針對新冠疫情背景下病歷質量管理的特殊需求，設計了基于移動端的病歷質量督查信息化系統，從工作流程、管理工具、管理效率等方面對病歷質量督查工作進行了優化。根據目前運行效果，該系統初步解決了前述主要問題并已取得一定成效，但仍需從以下幾個方面進行改進和優化。

5.1 運用質量持續改進方法，完善現有系統功能設計

借鑒PDCA 循環的管理方法［3］，在實際運用中不斷發現問題、尋找原因、制定策略、總結經驗，完善質控指標、糾錯功能、不同平臺之間的身份認證等功能設計，健全病歷質量督查信息化系統，優化管理制度和工作流程，建立更加有效的管理措施，促進病歷質量管理水平的不斷提升［4］。

5.2 分階段推進系統建設，優化系統整體功能設計

為深化病歷質量督查的意義和功效，本研究按照“先基礎后進階”的整體思路，分為3 期建設：一期為平臺建設和常規病歷模塊搭建，包括環境搭建、方案部署、運行調試、實際應用、結果反饋、修改應用等，適用于所有病歷質量督查類型，主要對接國家、軍隊和上海市的一般病歷質控要求。二期為醫療質量安全類模塊建設，針對醫療難度較高或醫療安全隱患較大的病歷數據，如四級手術病歷、非計劃二次手術病歷等，督查專門的質控指標；三期為功能定位和運營效率類模塊建設，針對病種管理、經濟管理等方面的病歷數據，如單病種管理［5］、疾病診斷相關分組管理［6］等，與醫療機構信息系統、住院信息系統等系統，共同督查專門的質控指標。上述三期建設均參考等級醫院績效考核的指標和導向［7］，挖掘病歷數據背后的質量安全、功能定位和運營效率等問題，助力學校不斷優化整體布局，依托大數據實現科學管理。

5.3 加強配套措施管理，確保系統順利運行

進一步明確職責權限，實行專人專崗負責制，確保系統運行和數據管理由專人負責；定期完成數據備份，以防數據丟失或損壞；定期召開例會，針對系統出現的問題，聯合信息中心和管理部門協同研究解決方案；定期組織業務培訓，提高使用人員的技術操作和運行維護技能以及安全保密意識。此外，作為重要的支撐條件，醫療專網還需進一步加強建設。通過大學統一部署，加強各單位之間的醫療信息互通互聯；建設跨醫院、跨部門的專用網絡，形成物理集中、業務邏輯分布的系統框架；基于5G醫療專網高帶寬、低時延等技術［8］，打通管理、診療、電子病歷等各個環節之間的系統資源，建成高效協同的應用體系。

5.4 優化系統安全策略，提高網絡安全防護能力

技術方法上，充分考慮網絡安全和保密問題，依托防火墻和策略設置，避免網絡攻擊事件發生，采取類型限制、身份驗證、態勢感知及訪問授權等手段，形成數據隱私保護和網絡安全機制［9］。工作模式上，將可能發生的問題前置，制定網絡安全應急預案，定期進行系統升級、漏洞掃描、惡意代碼檢測，將網絡安全工作從被動治理轉向主動防范［10］。數據監管上，研究違規數據傳輸監管技術，加強學校層面的敏感數據流動監控，通過行政手段，最大限度地加強醫療數據資產監管［11］。