基于傾向評(píng)分匹配的腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)臨床對(duì)比研究

陳揚(yáng)鋒，蔣斌

1.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇南通 226300；2.南通市腫瘤醫(yī)院甲乳外科，江蘇南通 226000

過去傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)（open thyroid surgery, OTS），不僅手術(shù)瘢痕較大，且不夠美觀，而術(shù)后疼痛感也較強(qiáng)[1-2]。而腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy, ET）因具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。目前關(guān)于ET 與OTS 的對(duì)比研究非常多，其中證據(jù)級(jí)別最高的當(dāng)屬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled clinical trial,RCT）。但是RCT 仍具有樣本太小、對(duì)整體的適應(yīng)性較低以及無法確保因果關(guān)系的建立等局限性[4-6]。但如果放棄RCT 采用回顧性研究，那么又缺乏可信度，證據(jù)的說服力小。此種情況下，使用傾向性評(píng)分匹配（propensity score matching, PSM），就能夠減少混雜因素產(chǎn)生的影響，取得與RCT 相接近的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[7-8]。因此，本研究利用PSM 的方法比較2019 年1 月—2023 年1 月期間南通市通州區(qū)人民醫(yī)院及南通市腫瘤醫(yī)院甲乳外科實(shí)施ET 與OTS 兩種術(shù)式治療的204 例甲狀腺疾病患者的術(shù)中以及術(shù)后效果，旨在為臨床提供更加科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，以供借鑒與參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于南通市通州區(qū)人民醫(yī)院及南通市腫瘤醫(yī)院甲乳外科施行甲狀腺手術(shù)的204 例患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺疾病手術(shù)指征且為初次手術(shù)者；②臨床病例資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸部手術(shù)或甲狀腺消融手術(shù)者；②腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；③術(shù)前甲狀旁腺功能異常或術(shù)前喉鏡提示患側(cè)聲帶麻痹者；④臨床病例資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 麻醉方式均為全身麻醉，腔鏡甲狀腺手術(shù)內(nèi)有3 種入路，即：腋窩、全乳暈、口腔前庭；而傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)的入路有且只有一種，即：頸前橫領(lǐng)式切口。所有病例里，對(duì)于術(shù)前診斷存在良性病變的患者，予以甲狀腺全切除或者患側(cè)腺葉切除治療；對(duì)于存在惡性病變的患者，在予以甲狀腺全切除或者切除患側(cè)腺液治療的同時(shí)，手術(shù)過程中對(duì)雙側(cè)或者患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，并實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢。

1.3.2 PSM 方法 通過 SEER 數(shù)據(jù)庫（SEER Stat8.3.6.1）收集包括患者的臨床基線資料、術(shù)中及術(shù)后資料。根據(jù)不同手術(shù)方式將204 例患者分成ET 組（n=124）和OTS 組（n=80）。使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將ET 組與OTS 組當(dāng)成1/0 的分組變量處理指標(biāo)，將患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）、病灶直徑、手術(shù)側(cè)別、良惡性、淋巴結(jié)清掃9 個(gè)因素作為匹配的協(xié)同變量，按照1∶1 的最鄰近匹配法進(jìn)行PSM，卡鉗值設(shè)置為0.05，將傾向性得分及其權(quán)重求出來，對(duì)傾向性得分一致的或者更接近的病例進(jìn)行匹配。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切口長(zhǎng)度。

對(duì)比兩組并發(fā)癥狀況：包括喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、甲狀旁腺功能減退、皮下積液、喉上神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退。

對(duì)比兩組術(shù)后情況：術(shù)后住院時(shí)間、帶管時(shí)間、術(shù)后引流量與術(shù)后疼痛視覺模擬（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分，將疼痛程度用0~10 個(gè)數(shù)字進(jìn)行表示，0 分為無痛、10 分為最痛、3 分以下為疼痛可忍、4~6 分為疼痛需臨床處置，7~10 分表示疼痛劇烈難忍。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析與傾向性評(píng)分匹配，傾向性評(píng)分匹配的卡鉗值（caliper）也就是匹配容差是0.05，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）及率表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本信息與PSM 匹配結(jié)果對(duì)比

本研究中ET 組有124 例、OTS 組有80 例，兩組患者間的BMI、TSH、病灶直徑以及良惡性等資料方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；將兩組樣本經(jīng)PSM 處理后，每組剩余52 例患者匹配成功，兩組間的各項(xiàng)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

PSM 匹配后ET 組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OTS 組，術(shù)中失血量以及切口長(zhǎng)度均優(yōu)于OTS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 PSM 匹配后兩組患者術(shù)中情況比較()

表2 PSM 匹配后兩組患者術(shù)中情況比較()

?

2.3 PSM 匹配后兩組患者術(shù)后情況比較

PSM 匹配后ET 組患者的24 h 引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后1~3 d 的VAS 評(píng)分以及住院時(shí)間均優(yōu)于OTS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 PSM 匹配后兩組患者術(shù)后情況比較()

表3 PSM 匹配后兩組患者術(shù)后情況比較()

?

2.4 PSM 匹配后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

PSM 匹配后兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 PSM 匹配后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n）

3 討論

OST 治療盡管效果顯著，然而存在美觀度較差、會(huì)產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷、使患者頸部產(chǎn)生不適感、術(shù)后可能復(fù)發(fā)、小部分有病灶殘留、不利于預(yù)后等不足[9-10]；同時(shí)，在采取OST 時(shí)，基本上都是依次對(duì)上極、下極實(shí)施游離，然后行切除甲狀腺操作，因?yàn)榧谞钕傧袤w的影響導(dǎo)致醫(yī)師的手術(shù)視野不夠清晰，很難呈現(xiàn)旁腺與后返神經(jīng)，大大增加了醫(yī)師操作的難度，且易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺[11]。ET憑借著自身具備的恢復(fù)快、創(chuàng)傷小且術(shù)后美觀等優(yōu)勢(shì)受到了臨床越來越多的青睞[12]。但研究顯示，臨床上患者選擇兩種術(shù)式會(huì)因經(jīng)濟(jì)、年齡以及認(rèn)知問題存在基線條件之間的差異性[13]。同時(shí)，結(jié)合外科醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)可知，若合并有炎癥或者病灶體積大，則手術(shù)的難度系數(shù)將會(huì)相對(duì)更高，醫(yī)師選擇采取OST 的治療方式的傾向性就更強(qiáng)。因此在比較兩種術(shù)式的研究中，實(shí)施RCT 才是金標(biāo)準(zhǔn)。然而，臨床研究過程中在開展RCT 時(shí)，基于對(duì)倫理、時(shí)間以及消耗費(fèi)用等因素的考慮，患者具有挑選治療方案的權(quán)利，要想如同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)般被嚴(yán)格隨機(jī)化分組是不現(xiàn)實(shí)的[14]。因此，則需要在接受患者選擇手術(shù)方式的前提下采取一種更加接近RCT 結(jié)果的研究方法。PSM 通過把混雜因素視為自變量打造Logistic 回歸模型來進(jìn)行傾向評(píng)分，然后再以傾向評(píng)分為依據(jù)，在對(duì)照組中挖掘出與處理組基線資料趨同的個(gè)體，使匹配完畢兩組的混雜因素趨于平衡，從而達(dá)到RCT 的分組效果[15]。近年來，PSM 慢慢地被各領(lǐng)域所推崇，也逐漸開始被推廣到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中來。本研究中兩組204 例患者在采取PSM 匹配前的BMI、TSH、病灶直徑以及良惡性等資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而經(jīng)PSM 匹配后兩組患者的各組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PSM 匹配后兩組患者的術(shù)中與術(shù)后情況，研究結(jié)果顯示：ET 組手術(shù)時(shí)間（110.63±15.11）min 長(zhǎng)于OTS 組（88.97±5.69）min（P<0.001），這與陳元巖等[16]報(bào)道的ET 手術(shù)時(shí)間（115.2±10.5）min 長(zhǎng)于OTS 組（86.8±6.0）min（P<0.001）的結(jié)果相接近；術(shù)中失血量（15.27±1.22）mL及切口長(zhǎng)度（2.29±1.02）cm 均小于OTS 組（P<0.001），這也與朱冠鵬[17]學(xué)者的研究結(jié)論相一致。研究結(jié)果還顯示ET 組術(shù)后24 h 引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后1~3 d 的VAS 評(píng)分、住院時(shí)間也均顯著低于OTS 組（P<0.05），這提示ET 手術(shù)相對(duì)于OTS 具有更少的創(chuàng)傷、更小的切口以及術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，所以ET 組住院時(shí)間也相對(duì)更短，與以往眾多研究報(bào)道相一致[18-19]。最后研究結(jié)果還顯示：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明，在治療甲狀腺疾病方面OTS 和ET 兩種術(shù)式都具較高的安全性，這與吳遲等[20]的研究結(jié)果也相似。

綜上所述，傾向評(píng)分匹配后ET 的術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后疼痛情況均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，且兩種手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥情況并無明顯差異，因此推薦小切口、出血量少、術(shù)后疼痛更輕的ET。