以學生為中心融合臨床指南教學模式在臨床藥物治療學教學中的實踐

唐琳琳 丁傳華 李洪英 武廣霞

濰坊醫學院附屬醫院藥學部，濰坊 261031

臨床藥物治療學主要是研究藥物預防、治療、診斷疾病的理論和方法的一門學科，主要任務是運用藥學相關學科的基礎知識，針對疾病的病因和病理發展過程，依據患者的生理、心理和遺傳特征，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳治療效果并承受最低治療風險［1-3］。

2018年，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合印發《關于加快藥學服務高質量發展的意見》［4］，強調藥學服務的重要性，要求藥學服務“以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。2020年，國家衛生健康委員會等部門發布《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》［5］，“鼓勵有條件的高校舉辦臨床藥學本科專業教育，加強學生藥物治療相關專業知識和臨床實踐能力培養，為醫療機構培養藥學、制劑生產等領域技術技能人才”。臨床藥物治療學是連接臨床醫學與藥學的橋梁，是培養臨床藥師的核心課程。傳統的教學方法存在較大弊端［6-7］，臨床藥物治療學與臨床藥理學知識存在部分重疊，師資隊伍以高校教師為主體，授課內容以書本知識為主，脫離實際，缺少對患者的合理用藥監護［8］。因此，為培養能學以致用、真正指導臨床合理用藥的臨床藥師隊伍，探索新的臨床藥物治療學教學模式勢在必行［9］。

基于學情分析確立合適的教學形式

學生大四階段，已經學習了藥理學、臨床藥理學、臨床相關學科，具備相應的基礎知識，迫切需要與臨床應用相結合。如何在完成大綱要求情況下，調動學生學習積極性，掌握個體化用藥的精髓，需要精心設計。為調動學生學習的主動性，充分考慮課程實際情況，將教材內容分為“基礎知識”“各論精華”“各論拓展”3個部分。

基礎知識主要是總論部分及各論中易懂章節（如臨床常見癥狀、消化系統疾病、血液系統疾病、急性中毒的藥物治療等），根據大綱要求及前期臨床藥理學等學習內容，提煉重點知識點，精簡課時，避免重復。

各論精華選取各論中常見病、慢性病、治療方法比較明確的病種歸到此部分，如原發性高血壓、支氣管哮喘、肺炎、糖尿病、過敏性紫癜等。因一種疾病對應的指南較多，教研室將相關疾病指南匯總后，研討決定結合哪個指南進行講解。課前將相關指南提前發給學生，要求學生提前預習，課上結合指南與案例進行詳細講解［10-12］。

各論拓展選取各論中診療方案更新較快的病種歸到此部分，如腫瘤、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡等。由教師帶動學生進行資料查詢，辯證理解新方案，采取多元化的教學方式進行深入學習［13］。

指南教學法及案例教學法的應用

臨床指南多樣，一種疾病有國內外指南、不同組織、部門頒布的指南，不同指南給出的治療方案亦有不同。

1.各論精華部分教學方法應用

以肺炎的藥物治療為例說明。肺炎的治療方案比較明確，但具體到每位患者，需根據既往史、現病史、用藥史結合患者臨床表現、化驗指標、影像學具體分析，判斷可能的致病菌給予經驗治療，后期根據病原微生物培養結果來調整抗感染方案。國內指南主要有《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［14《］中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南（2018版）》［15《］兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）》［16］等，國外指南有2019美國胸科學會/美國感染病學會臨床實踐指南［17］、2018韓國感染病學會指南［18］等。以國內指南為主，國外指南為參考選取課上講解指南。比如肺炎部分根據國內發病率及臨床應用廣泛性，選取《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［14《］中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南（2018版）》［15］進行講解。將兒童社區獲得性肺炎及國外肺炎相關指南作為課外自學內容，拓展學生視野。根據社區獲得性肺炎與醫院獲得性肺炎共性，提煉講解要點，讓學生了解肺炎整體治療思路，明確診斷及病情嚴重程度，根據流行病學趨勢及細菌真菌耐藥特點，及時開展病原微生物檢查，啟動經驗性抗微生物治療，72 h后對初始治療方案進行再評估。如效果不理想，結合病原學檢測結果調整用藥方案。詳細講解社區獲得性肺炎抗感染治療方案。教學中將指南與案例式教學法相融合，學生分為3組，結合案例課下查閱資料，每組解答案例中1個問題，小組課下討論，課上選取1名代表進行發言。

案例如下：患者，女，65歲，因發熱（體溫39 ℃）、伴有胸悶氣短入院，心電圖檢查示QT間期延長（QTc ＞0.44 ms），既往高血壓、冠心病、肥厚型心肌病史10年，入院后完善相關檢查，診斷為社區獲得性肺炎。入院后經驗性給予頭孢吡肟2 g bid靜滴+莫西沙星0.4 g qd口服抗感染，入院后第3天患者體溫37.9 ℃，咳嗽咳痰較前加重，痰培養結果示大腸埃希菌，超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）（+），美羅培南、亞胺培南西司他丁敏感，莫西沙星耐藥，停用頭孢吡肟、莫西沙星，給予亞胺培南西司他丁0.5 g/0.5 g q8h靜滴。入院后第8天患者無發熱，咳嗽咳痰減輕，訴頭暈、惡心、伴夜眠差，有夜間噩夢驚醒現象。問題：（1）分析該患者初始用藥方案的合理性及用藥監護；（2）結合該患者痰培養結果，給出自己的用藥推薦方案；（3）分析該患者出現惡心、噩夢驚醒現象的原因及推薦治療方案。學生查閱資料，分小組進行展示。第1組明確了存在基礎疾病的住院患者常見菌，初始推薦方案不建議頭孢吡肟與莫西沙星聯合用藥，同時，QT間期延長患者不建議應用莫西沙星，分析藥學監護要點，特別是不良反應監護。第2組講解了大腸埃希菌藥敏單查看要點，推薦了用藥方案。第3組總結患者惡心、噩夢驚醒現象不排除是亞胺培南西司他丁引起的胃腸道不良反應和精神異常，因此，為安全起見，停用亞胺培南西司他丁，改為對神經系統影響較小的美羅培南。最后由教師進行總結。通過真實案例引領學生精讀指南，分析診療方案，學會動態評估病情及用藥監護，激發學生學習能動性，將課本知識與臨床應用相結合，豐富課程學習形式，增加趣味性。

2.各論拓展部分教學方法應用

各論拓展部分我們以肺癌的藥物治療為例說明。該部分教師指導學生查閱非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最新指南，課前分組搜集最新治療方案，課上講解指南，探索指南循證醫學證據。結合案例探討最優治療方案，用藥期間注意事項、治療過程中藥學監護及出院指導。課前不同小組搜集的指南有《中國臨床腫瘤學會非小細胞肺癌診療指南》（2021年版）、《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》（2021年版）［19］、《Non-Small Cell Lung Cancer， Version 3.2022， NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology》［20］。我們選取更新快、國際權威指南［20］進行講解，并對指南部分參考文獻進行解讀，探索循證醫學證據。主要講解了NSCLC病理學評估、NSCLC分類分期、不同分期治療方案，特別是晚期或轉移性NSCLC最新靶向治療及免疫治療方案。

案例如下：患者，男，49歲，因干咳5月余入院，行正電子發射計算機斷層顯像-電子計算機X射線斷層掃描技術（PET-CT）示“右肺上葉癌伴縱隔淋巴結轉移、骨轉移”，CT引導下肺穿刺病理示“浸潤性腺癌”，患者診斷為肺惡性腫瘤（腺癌，cT3N3M1，Ⅳ期）。行“紫杉醇+順鉑”方案化療6周期，療效評價為病情進展（PD）。后基因檢測結果示表皮生長因子受體（EGFR）-L858R突變，加用吉非替尼+貝伐珠單抗方案治療。治療過程中患者出現輕度抑郁，服用疏肝解郁膠囊。問題：（1）患者治療方案是否合理，有無優化方案；（2）患者行“紫杉醇+順鉑”治療方案時藥學監護有哪些？課上小組間展開激烈討論，最后教師總結：根據最新指南［20］推薦患者化療方案選擇有循證醫學證據培美曲塞或吉西他濱聯合鉑類方案。患者EGFR-L858R突變，推薦選用二、三代酪氨酸激酶抑制劑，首選奧希替尼。疏肝解郁膠囊為細胞色素P4503A4酶強誘導劑，應避免與奧希替尼/吉非替尼聯用或做劑量調整。紫杉醇聯合順鉑方案化療時，應先用紫杉醇后用順鉑，若先給予順鉑，紫杉醇的清除率會受影響，引起嚴重骨髓抑制。做好化療前預處理，治療過程中應監護不良反應，特別是血液系統、消化系統。

新型抗腫瘤藥物在藥理學、臨床藥理學等較少提及，但在臨床應用中，應用較廣泛，該課程學習可以擴展學生視野，為培養合格的腫瘤臨床藥師打下基礎，促進腫瘤藥物的合理使用。

總 結

以學生為中心融合指南的教學模式，彌補了臨床藥物治療學與藥理學、臨床藥理學內容部分重復的缺陷，將部分內容參照指南講解，使課本知識與臨床案例結合，真正調動學生思考。學生通過資料查詢給案例中患者制定個體化藥物治療方案，提高學生指導合理用藥能力，激發學生學習熱情。通過學校教師與醫院臨床藥師的融合，探索臨床藥物治療學新的教學方式，提高了我校臨床藥物治療學教學水平，為培養具備合格藥學服務能力的臨床藥師打下基礎。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明唐琳琳：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，工作支持；丁傳華：醞釀和設計試驗，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；李洪英：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，獲取研究經費；武廣霞：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，文章撰寫，獲取研究經費