低位全部切開高位掛線術應用在肛瘺治療中對創面愈合、肛腸動力學的影響

楊明，易琨，張征，魏琪，左偉，顏凱，陳園園

武漢市漢口醫院肝膽胃腸外科，湖北武漢 430014

肛瘺是肛管直腸瘺的簡稱，主要為肛管直腸之上、外括約肌深處發生的瘺管，其主要癥狀是肛門周圍局部腫痛、流膿、瘙癢，常見皮膚外口反復或間斷地流膿或膿血、甚至流出糞便。臨床對肛瘺治療的主要方法為掛線術、保守治療、引流術等，均可有效控制感染，臨床癥狀得到明顯改善，但治愈效果不佳，存在高復發和高并發癥現象[1]。低位全部切開高位掛線術結合了外科手術和中醫學特色，可徹底切除病灶組織，但會出現基底袢、中間袢損傷情況。肛門部位神經分布密集，對痔瘺手術疼痛感知極其敏感，且患者術后需要排便，無法避免細菌污染、摩擦和刺激，加之痔瘺手術多為開放性切口，使得術后創面愈合緩慢，嚴重影響患者生活質量[2]。現選取2020年1月—2023年3月武漢市漢口醫院收治的88例肛瘺患者為研究對象，分析低位全部切開高位掛線術治療的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的88例肛瘺患者為研究對象，根據隨機數表法分為兩組，各44例。對照組中男24例，女20例；年齡31～72歲，平均（51.32±3.15）歲；病程1～7年，平均（4.12±1.05）年；瘺管長度32～44 mm，平均（37.45±3.12）mm。觀察組中男25例，女19例；年齡31～75歲，平均（51.41±3.23）歲；病程2～7年，平均（4.25±1.12）年；瘺管長度32～45 mm，平均（37.48±3.21）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情且同意。

1.2 診斷標準

滿足中醫藥管理局提出的《中醫病證診斷療效標準》[3]中肛瘺診斷標準者：肛周有潰口，色白或色黃，反復破潰溢膿，膿質稠厚；小便短赤，形體困重，納呆，大便不爽；局部灼熱感；舌苔黃膩，舌紅，脈滑數。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①初次接受手術治療者；②臨床資料完整，可供隨時查閱者。

排除標準：①肝腎功能嚴重損傷者；②伴有嚴重精神病史者；③伴有凝血功能異常者；④存在既往肛瘺手術史者。

1.4 方法

對照組采用常規切開清創術，患者取膀胱截石體位，采取骶麻下麻醉；麻醉生效后利用探針染色法經外口確定內口位置，隨后經肛門內外括約肌間隙切開肛門管道空腔，并清除壞死組織，清除完成后縫合低位內口。

觀察組采取低位全部切開高位掛線術治療，對患者給予連續硬膜外麻醉，患者取側臥位，對肛門組織消毒，取球頭針檢查患者肛瘺分支走行情況，到齒線附近將食指伸入輔助檢查，準確指出凹陷或者凸起的原發內口，取探針直穿自肛外拔出，在探針下端系上10號絲線、橡皮筋，在內外口間切開皮膚，一同切除外口疤痕、部分低位瘺管組織，直到患者治愈。

1.5 觀察指標

①兩組治療效果：創面新生肉芽組織發育良好，對創面組織進行覆蓋，癥狀消失，定義為顯效；創面癥狀和體征改善明顯，定義為有效；創面無明顯好轉，但未愈合，定義為無效[4]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②兩組治療后1 d、14 d創面愈合指標：對創面面積、創面疼痛等進行評估。0分為無痛；1分為疼痛輕可忍受；2分為疼痛嚴重，需使用止痛藥；3分為疼痛不能忍受，需使用鎮痛劑，分值越高疼痛越嚴重[5]。③兩組肛門功能：運用肛腸壓力檢測儀對肛門功能進行檢測，主要包含肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及直腸靜息壓。④兩組血清炎性因子指標：抽取患者3 mL空腹靜脈血，對其進行離心處理并檢測，運用ELISA方法對患者腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα, TNF-α）、白細胞介素-2（interleukin-2, IL-2）、白細胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、白細胞介素-5（interleukin-5, IL-5）進行檢測。

1.6 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用例數（n）和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果對比

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組患者治療后創面愈合指標比較

兩組治療后1 d創面愈合指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后14 d，觀察組創面面積和疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后創面愈合指標比較(±s)

表2 兩組患者治療后創面愈合指標比較(±s)

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值創面面積（cm2）治療后1d 23.02±2.04 22.78±2.03 0.553 0.581治療后14d 4.52±0.35 8.15±0.52 38.414＜0.001疼痛評分（分）治療后1d 2.74±0.23 2.73±0.21 0.212 0.831治療后14d 0.23±0.06 0.75±0.12 25.709＜0.001

2.3 兩組患者肛門功能指標比較

兩組治療前各肛門功能指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后肛管最大收縮壓、肛管靜息壓及直腸靜息壓較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肛門功能指標比較[(±s)，kPa]

表3 兩組患者治療前后肛門功能指標比較[(±s)，kPa]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值肛管最大收縮壓治療前12.05±1.32 12.03±1.28 0.036 0.971治療后14.12±1.32 13.21±1.23 3.345 0.001肛管靜息壓治療前13.23±1.25 13.25±1.23 0.075 0.939治療后14.79±1.32 14.02±1.23 2.830 0.005直腸靜息壓治療前2.75±0.65 2.74±0.63 0.072 0.941治療后3.65±0.52 3.02±0.31 6.902＜0.001

2.4 兩組患者血清炎性因子水平比較

觀察組治療后TNF-α、IL-2、IL-4、IL-5水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較[(±s)，ng/L]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值TNF-α治療前51.26±7.65 51.23±7.35 0.018 0.985治療后37.52±4.12 42.23±4.56 5.083＜0.001 IL-2治療前62.15±6.21 62.32±6.15 0.129 0.897治療后25.32±3.52 36.54±4.32 13.355＜0.001 IL-4治療前79.06±12.35 78.84±12.32 0.083 0.933治療后39.45±4.35 47.65±4.32 8.872＜0.001 IL-5治療前68.21±10.35 68.12±10.32 0.040 0.967治療后31.26±5.04 40.35±6.12 7.605＜0.001

3 討論

肛瘺是肛管直腸同肛門周圍鄰近組織器官因病理原因形成的不正常瘺道，造成糞便，分泌物外滲，溢出，屬于常見肛門疾病，臨床表現為肛門濕癢、間歇性流膿、慢性復雜性肛瘺等[6-8]。手術成為首選的治療方法，但因肛瘺部位相對特殊，術后創面呈開放性，術后機體抵抗力降低，極易發生出血、感染等情況，影響創面愈合、疼痛感加重，對正常生活造成影響[9]。在手術基礎上給予掛線治療，可改善臨床癥狀。在中醫學中肛瘺歸屬于“肛漏”“痔漏”范疇，以排便困難、肛周腫痛、肛周分泌物多為主要表現，病情嚴重會發生精神萎靡、身體消瘦、神經衰弱、全身感染等癥狀[10]。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》中指出“脅痛口苦，耳聾耳腫，乃膽經之為病也。筋痿陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經之為病也”。中醫掛線療法是利用結扎線的機械作用，借助掛線的緊張力，促使掛線圈內的組織發生缺血壞死,促進患者康復。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率97.73%顯著優于對照組的72.73%（P＜0.05），此外治療后14 d與對照組比，觀察組創面面積（4.52±0.35）cm2和疼痛評分（0.23±0.06）分更低（P＜0.05），觀察組治療后肛管最大收縮壓（14.12±1.32）kPa、肛管靜息壓（14.79±1.32）kPa及直腸靜息壓（3.65±0.52）kPa較對照組高（P＜0.05）；表明全部切開高位掛線術聯合治療可使機體免疫功能提升，結合動力學、靜力學方式對患者肛腸動力學指標進行評估，患者肛腸動力學指標得到明顯改善。低位全部切開高位掛線術達到標本兼治、改善患者免疫力、促進患者創面恢復的功效。鄧臺燕等[11]研究也顯示，治療后觀察組創面疼痛（0.23±0.16）分、創面面積（4.58±0.95）cm2及創口愈合時間（21.56±4.87）均明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組RRP和ARP水平明顯高于對照組（P＜0.05），表明龍膽瀉肝湯坐浴聯合低位全部切開高位掛線術可促進肛瘺患者創面愈合,保護肛門功能。此外研究顯示，觀察組血清炎性因子水平較對照組低（P＜0.05），表明低位全部切開高位掛線術聯合治療，借助掛線的慢性勒割效果，對組織緩慢切開，利于底部組織生長，對肌肉斷端粘連進行固定，對機體功能進行有效調節，避免加重自身炎性水平[12-13]。肛瘺掛線術顯著的優點在于：①最大限度地保留了括約肌功能，組織損傷小，術后瘢痕小。不會產生術后疤痕畸形、肛門畸形、移位等后遺癥。②實現了直腸腔內雙向等壓引流。③通過肉芽填充使管腔自然封閉治愈。虛掛線引流拆除后遺留的管腔狹小，更加容易愈合。④手術可操作性強，臨床治療效果滿意，預后良好，易于推廣應用。該手術不僅從根本上達到了治療肛瘺的臨床效果，而且最大限度地保護了直腸括約肌和肛直肌，解決了肛門功能完整性的難題，大大縮短了病程，減輕了患者痛苦[14]。研究組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。李曉輝[15]研究也顯示，研究組住院及創面愈合時間均短于對照組，術后6個月肛門功能評分（Wexner評分）優于對照組（P＜0.05），表明低位切開高位掛線術和低位掛線高位擴創引流術治療高位復雜性肛瘺均有確切效果，但后者創面愈合時間更短，并提高了肛門功能的保護性。

綜上所述，對肛瘺患者采取低位全部切開高位掛線術聯合治療效果顯著，創面愈合效果明顯，疼痛感減輕，肛腸動力學指標得到明顯改善，炎性因子水平得到有效調節，且可避免并發癥發生，臨床可大力推廣借鑒。