比較內鏡下單側雙通道技術治療腰椎椎管狹窄癥放置與未放置引流管術后療效及安全性

姜飛，李鵬，任志勇，楊晨

新疆阿克蘇市阿克蘇地區第一人民醫院骨二科，新疆阿克蘇 843000

與開放式手術比較，脊柱內窺鏡技術中單側雙通道內鏡技術（unilateral biportal endoscopic discectomy, UBE）對脊柱穩定性干擾較小；使用雙通道進入，操作空間更大，降低了手術操作難度；UBE無須使用特殊器械，可使用關節鏡設備及開放式手術器械進行操作[1-3]。UBE手術與傳統手術和顯微手術視野相似，傳統儀器使用不存在限制，縮短了學習曲線，易于推廣[4-5]。本院術后常規放置引流，但術后放置引流會延長下地活動時間及術后疼痛減輕，通過既往行UBE術后引流量40～60 mL，引流量較少。既往研究報道顯示[6]通過UBE手術治療腰椎管狹窄癥術后平均引流量為（46.4±7.1）mL，在此情況下是否需放置引流管避免術后并發癥出現值得探討，本文選取2021年1月—2023年4月阿克蘇地區第一人民醫院87例腰椎椎管狹窄癥患者為研究對象，探討UBE是否需放置引流，以指導臨床合理選擇治療方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院87例腰椎椎管狹窄癥患者為研究對象，按術后是否放置引流管方式不同分為兩組，放置引流組43例，未放置引流組44例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①有嚴重腰痛且存在下肢神經壓迫癥狀，存在間歇性跛行癥狀；②核磁共振影像學診斷為退行性腰椎管狹窄，狹窄程度用Schizas分級B級及以上；③保守治療無效。

排除標準：存在多節段腰椎間盤突出、重度腰椎滑脫和峽部裂、腰椎畸形病變（骨折、腫瘤、感染）；存在其他脊柱疾病，如強直性脊柱炎。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 使用關節鏡系統（施樂輝，直徑為4 mm，30°），關節鏡器械。以L4/5為例，全麻成功后，取俯臥位，常規消毒鋪巾。做出左側腰4、腰5椎弓根，棘突，椎間隙的體表標記，取椎弓根體表投影處皮膚切口長約1 cm，逐層剝離直抵椎板間隙關節突處，G形臂機透視狹窄定位準確，使用汽化刀及髓核鉗進行椎板關節突關節表面軟組織處理，充分顯露同側L4/5椎板間隙及關節突關節各個組織結構，交替使用椎板咬骨鉗、骨刀等擴大椎板間隙結構，切除部分腰4下關節突及腰5部分上關節突骨質，咬除黃韌帶，擴大同側L4/5椎管側隱窩，充分顯露腰5神經根結構及L4/5椎間盤，可靠保護神經根硬膜囊后，切除L4/5突出椎間盤組織，跨過硬膜背側，顯露對側側隱，咬除黃韌帶并清除椎管內部分脂肪組織，可見硬膜膨隆、神經根松弛，用雙極電凝進行止血，稍微燒灼后方纖維環行纖維環成型，反復沖洗后，拔除UBE鏡及外鞘管，逐層縫合。根據術后分組情況放置引流。

1.3.2 術后處理 術后放置與未放置引流管組均給予脫水消除神經根水腫治療3 d，甘露醇（國藥準字H32026395；規格：250 mL∶50 g）及地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準字H44022090；規格：1 mL∶5 mg）。兩組術后在康復師指導下常規開展康復訓練，術后45 d內禁止進行長時間劇烈運動及彎腰搬運重物。

1.4 觀察指標

記錄手術后引流液量，分析比較兩組手術中出血量、住院時間、手術時間、術后并發癥（硬膜破裂、神經根損傷、切口感染及血腫壓迫）及術后下地時間，隨訪記錄術前1 d、術后1 d、術后1個月、3個月、6個月和術后1年Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）及疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）。其中，ODI評分為0～100分，得分越高,說明病情、功能障礙越嚴重；VAS評分滿分10分，分值越高說明疼痛程度越高。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，行t檢驗；計數資料用例（n）和率表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。未放置引流組住院時間及下地活動時間均短于放置引流組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

組別未放置引流組（n=44）放置引流組（n=43）t值P值手術時間（min）55±9.24 57±10.12 0.963 0.338術中出血量（mL）52±7.15 53±7.45 0.639 0.525住院時間（d）3±0.50 5±1.80 7.096＜0.001術后下地時間（d）1±0.50 3±0.70 15.362＜0.001

2.2 兩組患者VAS評分、ODI評分比較

未放置引流組在術后1 d的VAS評分優于放置引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組剩余時間段VAS及所有時間段ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]

組別未放置引流組（n=44）放置引流組（n=43）t值P值術前1 d 6.39±0.68 6.22±1.23 0.800 0.426術后1 d 4.56±0.63 5.21±0.71 4.519＜0.001術后1個月1.19±0.39 1.14±0.41 0.583 0.561術后3個月0.72±0.45 0.74±0.51 0.194 0.847術后6個月0.62±0.31 0.65±0.48 0.347 0.729術后1年0.54±0.31 0.53±0.28 0.158 0.875

表4 兩組患者ODI評分比較[(±s)，分]

表4 兩組患者ODI評分比較[(±s)，分]

組別未放置引流組（n=44）放置引流組（n=43）t值P值術前1 d 68.23±5.34 69.43±5.41 1.041 0.301術后1 d 35.34±4.23 36.95±4.12 1.798 0.076術后1個月31.22±4.81 32.31±4.35 1.108 0.271術后3個月27.54±4.21 28.31±3.97 0.877 0.383術后6個月24.52±4.17 25.31±3.82 0.921 0.360術后1年21.31±4.35 22.48±4.42 1.244 0.217

2.3 兩組患者術后并發癥比較

兩組手術并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術并發癥比較

3 討論

既往研究表明在開放性腰椎管狹窄手術中，由于術中存在大范圍剝離肌肉組織及軟組織且需咬除大量骨質，出血量大，若不放置引流裝置，術后易出現切口感染及血腫壓迫神經[7-9]。有學者報道[10-13]，在開放性腰椎管狹窄術中，平均術中出血量為（440±500）mL，術后引流量為（320.9±221）mL，故需放置引流，但通過UBE技術微創治療腰椎管狹窄癥，大大減少了對腰椎后方結構破壞、肌肉的剝離、術中的出血，UBE技術通過雙通道進入，其操作范圍更廣、操作空間更大，降低了手術操作難度，術者能加快手術操作過程且更便捷地達到微創減壓的目的。UBE術式具有切口小、恢復快、出血量少、保留脊柱軟組織結構、住院時間短等優點 。本研究結果顯示，未放置引流管組術后出現術后并發癥（硬膜破裂、神經根損傷、切口感染及血腫壓迫）發生率為9.09%，放置引流組為6.98%，差異無統計學意義（P＞0.05），與王翀等[14]研究結果一致，其研究中未放置引流管組術后并發癥發生率為7.6%，放置引流組為5.3%。兩組所有時間段ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這表明若在術中做到精細化操作、止血徹底，不放置引流管不會增加術后并發癥發生例數且對術后遠期療效無負面影響。

有關研究表明，術后放置引流管也存在出現相應并發癥的危險，例如存在逆行性感染、拔除引流裝置時部分斷裂存留體內，引流管處竇道形成、皮膚不愈合等并發癥[12-13]。國內外學者研究后發現，術后放置引流管會刺激周圍組織從而繼發腰疼，無法早期活動，增加臥床時間，導致下肢血栓形成及肺栓塞概率增加[14-15]。

本研究結果顯示，未放置引流組住院時間為（3±0.50）d、下地活動時間為（1±0.50）d，均短于放置引流管組住院時間（5±1.80）d、下地活動時間（3±0.70）d（P＜0.05），未放置引流組在術后1 d的VAS評分為（4.56±0.63）分低于放置引流管組的（5.21±0.71）分（P＜0.05），故可表明術后不放置引流管，可減少患者術后疼痛，進行早期康復訓練。

綜上所述，不放置引流管不會額外增加術后并發癥的發生率，反而可以取得更好的術后療效，尤其在疼痛控制及早期康復訓練方面。在術前無明顯活動性出血點及止血徹底的情況下，內鏡下單側雙通道技術治療腰椎椎管狹窄癥不放置引流管是一種安全可行的方式。