中老年急性心力衰竭合并低血壓患者應用重組人腦利鈉肽和重酒石酸間羥胺的臨床效果

李偉，張玉潔，曹志軍

1.北京市豐臺中西醫結合醫院心內科，北京 100072；2.北京市中西醫結合醫院婦產科，北京 100072；3.北京市豐臺中西醫結合醫院消化科，北京 100072

急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）[1-3]是發生在原發性心臟病或非心臟病基礎上急性血流動力異常，臨床上常以呼吸困難、端坐位、下肢浮腫為特征，合并有血漿利鈉肽水平升高[4]。AHF是常見急重癥，需快速鑒別診斷，基礎病多為冠狀動脈粥樣硬化導致心肌慢性缺血、心肌梗死導致急性心肌缺血、高血壓性心臟病等疾病，引發心臟舒縮功能障礙[5]。按照《中國心力衰竭診斷和治療指南》心力衰竭嚴重程度分階段A、B、C、D 4個階段，階段A、B、C采用福辛普利、沙坦類ACEI/ARB類等藥物為主基礎治療。階段D：心衰的終末期狀態，需要靜點藥物，甚至主動脈球囊反搏（ntra-aortic balloon pump counterpulsation, IABP）等機械輔助治療[6]。近幾年重組人腦利鈉肽能夠適度抑制交感神經系統、醛固酮和內皮素的血管收縮神經激素，在心力衰竭尤其急性心力衰竭中的效果獲得臨床醫師重視[7]。雖然重組人腦利鈉肽藥品說明將收縮壓＜90 mmHg列為禁忌，但相關指南，指出保證血流動力學穩定前提下，重組人腦利鈉肽為推薦用藥[8-9]。因此，本研究選取2019年2月—2022年2月北京市豐臺中西醫結合醫院心內科收治的89例AHF合并低血壓患者為研究對象，應用重酒石酸間羥胺升壓，重組人腦利鈉肽糾正AHF時血流動力學異常，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的89例AHF合并低血壓患者為研究對象，隨機數表法分為觀察組（46例）和對照組（43例）。對照組中男23例，女20例，年齡45～78歲，平均（65.74±8.11）歲；病程1.5～24 h，平均（2.02±0.56）h。觀察組中男24例，女22例，年齡44～89歲，平均（66.1±7.95）歲；病程1.7～26 h，平均（2.22±0.63）h。兩組患者的年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本次研究通過本院醫學倫理學委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡均＞45歲；均符合AHF的診斷標準且入組時收縮壓≤110 mmHg或平均動脈≤65 mmHg；均知情同意者。

排除標準：合并1個月內發生手術、多器官功能衰竭、重度貧血、液體容量不足、肺栓塞、需要呼吸機、主動脈球囊反搏、急診介入等患者；肺栓塞或急性冠狀動脈綜合征；多器官功能衰竭；惡性腫瘤；非心源性左心衰竭；無法耐受血管擴張藥物而出現嚴重低血壓者。

1.3 方法

同期入組的兩組患者，均給硝酸甘油注射液（國藥準字H20057216；規格：1 mL∶5 mg）、呋塞米注射液（國藥準字H44022146；規格：2 mL∶20 mg）、去乙酰毛花苷注射液（國藥準字H31021178；規格：2 mL∶0.4 mg）治療。觀察組與對照組均將收縮壓升至95～120 mmHg內或平均動脈壓≥65 mmHg。

對照組給藥方法：鹽酸多巴胺注射液（國藥準字H44022388；規格：2 mL:20 mg）3 mg×體質量（kg）＋生理鹽水配制50 mL液，微量泵1 mL/h=1 μg/（kg·min），收縮壓維持在目標值。

觀察組給藥方法：重酒石酸間羥胺注射液（國藥準字H31021006；規格：1 mL：10 mg）100 mg+生理鹽水，配制50 mL溶液，微量泵1 mL/h=2 mg/h，調節泵速維持目標值血壓。觀察組加用注射用重組人腦利鈉肽（國藥準字S20050033；規格：0.5 mg×1瓶/盒），給藥方式：重組人腦利鈉肽注射液50 mg+生理鹽水配制50 mL，負荷量3 min內靜推0.15 mL×體質量（kg），繼之以0.007 5 μg/（kg·min）維持24～72 h。 兩組患者治療均持續10 d。

1.4 觀察指標

分別在患者入院時與治療10 d，除臨床癥狀及平均住院時間，還包括觀測下列數據：①體質指數（body mass index, BMI）；②魚躍牌水銀血壓計，患者臥床休息，3次血壓平均值；③飛利浦監護儀（型號Suresigns VMS）測量患者臥床靜息、非吸氧狀態下的心率（heart rate, HR）；④6 min步行試驗（6 minute walking test, 6MWT)：在征得患者同意后，完成6 min步行試驗。在心內科病房50 m的長走廊，計算6 min內行走的距離[10]；⑤血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）:2 mL靜脈血加入抗凝管，廣州萬孚生物技術股份有限公司干式熒光免疫分析儀（型號FS-301），氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-BNP, NT-proBNP）正常值0～300 pg/ mL；⑥飛利浦IE33心臟彩超儀，測量患者臥床休息中左室射血分數。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數（n）及率表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓、心率、BMI、6MWT比較

兩組患者治療10 d后心率均較治療前下降，BMI、平均動脈壓、6MWT均較治療前上升，觀察組較對照組更優，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血壓、心率、BMI、6MWT變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后血壓、心率、BMI、6MWT變化比較(±s)

組別觀察組（n=46）對照組（n=43）t值P值BMI（kg/m2）治療前20.79±2.65 20.76±2.45 0.055 0.956治療10 d后22.71±1.24 21.81±1.13 3.571 0.001平均動脈壓（mmHg）治療前63.79±2.28 63.39±2.65 0.765 0.446治療10 d后77.92±2.83 69.06±0.72 19.929＜0.001心率（次/min）治療前100.94±7.35 101.84±7.26-0.581 0.563治療10 d后82.25±6.19 90.43±6.33-6.162＜0.001 6MWT（m）治療前114.93±18.23 117.32±17.17-0.636 0.526治療10 d后400.03±16.92 385.12±17.58 4.077＜0.001

2.2 兩組患者心功能指標及住院天數變化比較

兩組患者治療10 d后NT-proBNP均較治療前下降，但LVEF較治療前升高不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療10 d后，觀察組NT-proBNP低于對照組，LVEF指標高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組平均住院時間較對照組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標及住院時間變化比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標及住院時間變化比較(±s)

組別觀察組（n=46）對照組（n=43）t值P值NT-proBNP（pg/mL）治療前100.94±7.35 101.84±7.26-0.581 0.563治療10 d后82.25±6.19 90.43±6.33 6.162＜0.001 LVEF（%）治療前63.82±2.71 63.39±2.65 0.756 0.452治療10 d后77.92±2.83 69.06±2.72 15.064＜0.001住院時間（d）10.72±1.78 13.83±2.63 6.571＜0.001

2.3 兩組患者不良事件及再住院率比較

治療期間對照組10例不良事件（7例心率增快、3例惡心、嘔吐），觀察組3例不良事件（1例心率增快、2例血壓下降），觀察組有2例患者出現低血壓，停用重組人腦利鈉肽繼續間羥胺靜點后血壓回升。觀察組總不良反應率為6.5%低于對照組的23.25%，差異有統計學意義（χ2=4.990，P=0.026）。對照組住院期間死亡3例，觀察組死亡1例，生存患者出院后均按時隨訪，觀察組隨訪期間再住院率為24.4%（11/45），對照組為22.5%（9/40），差異無統計學意義（χ2=0.044，P=0.833）。

3 討論

重酒石酸間羥胺加壓效果可靠，并能長期維持，較少引起心律失常或尿量減少等反應，甚至重酒石酸間羥胺可用于心肌梗死性休克[10]。腦利鈉肽心室產生的代償性保護因子，其異常升高多見于心臟血容積增加和左室壓力超負荷。重組人腦利鈉肽利是與心室肌產生的內源性利鈉肽有相同的生物活性，故可與利鈉肽受體A和蛋白激酶G，發揮均衡的擴血管作用；其具有利尿排鈉，提高腎小球濾過率。有研究發現，重組人腦利鈉肽對交感神經系統能夠發揮抑制作用，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統，進而減輕其對心臟的毒性。有關專家對高齡慢性心力衰竭患者臨床療效的研究中，同樣發現重組人腦利鈉肽可以降低高齡患者血漿NT-proBNP水平[11]。本研究結果顯示，治療10 d后，觀察組心率均較治療前下降，平均動脈壓、6MWT、BMI均較治療前上升（P＜0.05），提示中老年AHF合并低血壓患者應用重組人腦利鈉肽和重酒石酸間羥胺能夠有效降低心率，升高平均動脈壓、6MWT、BMI。本研究結果顯示，兩組患者治療10 d后NT-proBNP均較治療前下降，觀察組變化更為明顯（P＜0.05），平均住院時間觀察組較對照組明顯減少（P＜0.05），提示中老年AHF合并低血壓患者應用重組人腦利鈉肽和重酒石酸間羥胺能夠有效NT-proBNP水平，減少平均住院時間。在一項超過2 000例的Ⅳ臨床研究中[12]，急性心力衰竭患者使用重組人腦利鈉肽后，其療效和安全性得到肯定，同時其臨床30 d內再住院率為5.65%。范順娟等[12]研究指出，重組人腦利鈉肽聯合托伐普坦治療老年慢性心力衰竭合并利尿劑抵抗患者，不良反應的發生率為7.50%。本研究結果顯示，觀察組總不良反應率為6.5%低于對照組的23.25%（P＜0.05）；觀察組隨訪期間再住院率為24.4%（11/45)與對照組22.5%（9/40）比較差異無統計學意義（P＞0.05），與上述研究結果相似，提示中老年AHF合并低血壓患者應用重組人腦利鈉肽和重酒石酸間羥胺治療可降低不良反應，安全性高，不會增加再住院率。針對持續性低血壓和低心排血量應考慮使用交感神經劑，包括去甲腎上腺素、間羥胺等[13]。AHF繼發血流動力學異常，宜在多巴胺基礎上聯合重酒石酸間羥胺加強收縮血壓增高血壓。本研究針對中老年AHF合并低血壓患者，應用重酒石酸間羥胺基礎上加用重組人腦利鈉肽，將血壓維持在目標值范圍，臨床癥狀及心率、心功能均有明顯改善。兩種不同類型藥物，充分發揮了各自作用，相對增加了藥物適用范圍。聯合用藥降低AHF所致靶器官損傷風險，減少了治療期間不良事件發生[14]。

綜上所述，重組人腦鈉肽聯合重酒石酸間羥胺治療AHF合并低血壓的患者能夠有效降低心率，升高平均動脈壓、6MWT、BMI，能夠有效NT-proBNP水平，減少平均住院天數，且可降低不良反應，安全性高，不會增加再住院率。