不同時期顱骨缺損修補術對腦外傷開顱術后并發腦積水患者預后的改善分析

趙暉

淄博市中心醫院神經外科，山東淄博 255020

顱腦創傷是一種比較常見的外科急診，主要是因為高空墜落、交通事故、重物砸傷等引起的。據統計，顱腦創傷已經成為病死率第一的創傷。在顱腦創傷后，通常會出現惡性高顱壓狀態，對大腦造成壓力并造成傷害[1]，因此，在進行手術時，通常會使用去骨瓣減壓，同時降低顱內壓，提高減壓一側的腦灌注壓和腦血流量，來減輕惡性高顱壓狀態，提高患者的預后。但是，因為要切除一部分顱骨，所以會導致顱骨出現較大的缺損，一些骨瓣失去對顱內壓力的支持，從而導致顱內壓力失衡，腦血流灌注壓降低，腦脊液循環出現混亂，從而破壞原本的生理平衡，對腦組織產生潛在的損害，對患者的預后產生不利的影響。通常，顱骨修復多在手術后3～6個月完成，而近期的研究表明，術后3個月以內完成修復可降低顱骨缺損的發生率[2]。本文選擇2021年9月—2022年9月淄博市中心醫院神經外科收治的70例腦外傷開顱術后顱骨缺損并發腦積水患者，對其中35例給予術后3個月內早期修復，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經外科收治的70例腦外傷開顱術后顱骨缺損并發腦積水患者，通過隨機數表法分為研究組35例、對照組35例。研究組：男24例、女11例；年齡29～59歲，平均（43.20±6.46）歲；平均格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評分（6.00±1.16）分。對照組：男23例、女12例；年齡30～62歲，平均（41.83±6.35）歲；平均GCS（6.48±1.12）分。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均知情同意，

1.2 納入與排除標準

納入標準：①有頭痛，記憶力減退，失眠，神經衰弱等心理癥狀；②頭顱大小≥3 cm；③無外傷驚厥發生。排除標準：①頭顱缺損部位存在皮瓣坍塌現患者；②在減壓術中，發生頭部或顱內感染，導致顱內壓力過大的患者；③大腦水腫患者；④身體較差，生活不能自理患者[3]。

1.3 方法

對照組：在開顱去骨瓣減壓術后3～6個月行顱骨修補術。研究組：在開顱去骨瓣減壓術后3個月內行顱骨修補術。

顱骨修補具體方法如下：首先利用3D-CT對顱腦組織進行超薄CT掃描，并針對顱腦組織的缺損程度，對顱腦組織進行相應的設計與塑形。選擇全麻下氣管內插管，然后從顱腦損傷的小切口進入。沿著原來的切口，將頭皮及皮下的每一層都切割開，將帽狀肌腱與硬膜的粘連分開，顯露頭顱周邊2 cm內的頭顱缺損，再將頭顱外的血腫完全封閉。然后將鈦合金網狀頭顱修復物放入適當的部位，確保其與周邊頭顱骨緣完全吻合，然后在頭顱缺損區的頭顱邊緣用鈦合金釘子進行固定。然后將引流管置于頭皮下，形成負壓吸引，然后將切口分層封閉，并對其進行包扎。術后24～48 h，視患者情況，拔去引流[4]。

1.4 觀察指標

①預后情況：選擇格拉斯哥預后指數（Glasgow Outcome Scale, GOS）評分表[5]，對近期療效開展綜合評定：良好5分，經手術治療，正常生活恢復；中殘4分，生活可基本自理；重殘3分，患者術后不能獨立生活；植物生存狀態2分，術后患者處于植物生存狀態；死亡1分。以評分≤4分為預后不良。

②術前、術后顱內壓水平及腦神經功能；腦神經功能以美國國立衛生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）[6]，對患者神經功能缺損狀況進行綜合評分，評分標準0～42分，評分越高則表示患者的神經功能狀況越差。

③并發癥發生率。包括顱內感染、硬膜下水腫、癲癇、切口痛等。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比（n）

2.2 兩組患者顱內壓、神經功能缺損評分對比

術前，兩組顱內壓水平、NIHSS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組顱內壓水平、NIHSS評分均下降，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者顱內壓、神經功能缺損評分對比(±s)

表2 兩組患者顱內壓、神經功能缺損評分對比(±s)

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值顱內壓（mmHg）術前33.31±4.85 31.31±5.16 1.671 0.099術后15.43±2.89 23.60±2.85 11.901＜0.001 t值17.155 8.895 P值＜0.001＜0.001 NIHSS（分）術前23.74±5.06 23.40±5.23 0.279 0.783術后10.97±3.31 17.97±3.26 8.913＜0.001 t值16.417 5.126 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥發生率對比

術后，研究組發生1例顱內感染，發生率2.86%；對照組發生4例硬膜下水腫、2例顱內感染、2例癲癇以及1例切口疝，發生率25.71%；兩組不良反應發生率對比，差異有統計學意義（χ2=7.467，P=0.017）。

3 討論

顱腦損傷屬于神經外科急救中最常見的一種，是頭部遭受到暴力的直接或者間接作用后，造成的傷害，會造成顱骨、腦膜、血管和腦組織的損害，多見于交通事故、建筑工地等意外。隨著社會經濟的快速發展，道路、建筑等行業的不斷發展，導致道路交通、施工等行業的快速發展，進而導致大量的人員傷亡。顱腦創傷不僅帶來巨大的心理和經濟壓力，而且由于缺少完整的頭蓋骨，造成嚴重的創傷。對重度顱腦外傷患者，盡早行去骨瓣減壓術，可減少顱內壓力，預防腦疝的發生，減少病死率。但是，手術后會發生腦組織腫塊，對患者的意識和遠期的預后都有很大的影響[7]。傳統的腦創傷處理方法為先進行腦室-腹腔分流，將突出的腦組織回納到顱內，然后在3～6個月才行顱骨修復，但這往往導致患者失去最好的恢復時間[8]。

隨著腦外傷的標準化治療和標準骨瓣減壓技術的推廣，腦外傷患者的搶救成功率有質變，然而，由于腦外傷造成的腦組織結構破壞，導致腦積水、腦膨出等并發癥的發生，嚴重影響患者的生存質量。在治療中，由于腦水腫、腦腫大等原因，常采用腦室、腹膜后引流，以及頭顱修復等方法來修復頭顱的“完整性”[9]。此外，在早期單純行分流之后，往往會造成腦組織的局部塌陷，導致腦的移位更加嚴重，從而對腦神經造成二次傷害。但是，如果在早期進行腦室腹部分流，同時聯合顱骨修補術，就可以避免這些不良反應，還可以降低手術的次數，降低患者的手術風險、麻醉風險以及患者的痛苦程度，縮短患者的住院時間。

本次研究結果顯示，研究組預后情況更理想，提示在對腦外傷開顱術后患者顱骨缺損修補術時間選擇中，在顱骨缺損后3個月內完成修復，可改善患者預后水平，考慮原因為：采用大骨瓣減壓的手術方法，可以加速血腫的迅速清除，在實際的手術中，由于手術視野非常寬闊，使得蝶骨平臺、顳窩得到充分地暴露，在顳葉的底部就可以進行手術減壓，從而減少對腦組織的傷害，提高血液的回流，有利于腦脊液的有機循環，獲得較好的預后。一般認為，去骨瓣減壓術后早期進行顱骨修復，腦組織和手術切口還沒有完全穩定下來，如果進行再一次手術，會造成對腦組織的損傷，從而導致術后的并發癥增多[10]。但隨著去骨瓣減壓術后時間延長，巨大的顱骨缺損可引起大腦皮層的血流灌注異常，腦脊液循環異常，從而影響患者的神經和意識的恢復，而腦積水則可增大顱內壓力，使患者的腦水腫、腦室增大，從而進一步加劇患者的意識障礙，加之大氣壓對患者的顱內壓產生很大的壓力，增加其腦組織結構及腦神經功能損傷，影響預后[11]。而結合患者實際情況將去骨瓣減壓術后顱骨修復時間縮短至3個月以內，可減少大氣壓強對患者腦組織結構功能的影響，促進腦組織血液、腦脊液循環，降低顱內壓水平，促進其腦組織及腦神經功能修復，改善預后[12]。

本次研究結果顯示，術前兩組顱內壓水平相近（P＞0.05），術后兩組顱內壓水平均下降，且研究組低于對照組（P＜0.05）；術前兩組NIHSS評分水平相近（P＞0.05），術后兩組NIHSS評分均較術前低，且研究組低于對照組（P＜0.05），提示在對腦外傷開顱術后患者顱骨缺損修補術時間選擇中，在顱骨缺損后3個月內完成修復，可降低其顱內壓水平，并改善其腦神經缺損程度，考慮原因為：患者在去骨瓣減壓術治療中，受其原發性腦組織損傷、術后大氣壓力對顱內壓影響等情況，使患者處于顱內壓穩定性差、腦神經自我修復難度大等情況，需通過顱骨修復以恢復其腦組織結構，改善其腦神經功能并改善預后。顱骨修復可使缺損一側的皮層血流量減少，且可使缺損一側的皮層血流量減少，因而，顱骨修復是創傷性顱骨缺損治療的一項重要技術，但其最佳手術時間尚無定論。為防止顱骨缺損區對大腦造成不可逆的損害，臨床上多于3～6個月后進行頭顱修復[13]。但顱骨修復間隔時間延長，在其顱內壓穩定性差、循環穩定性差等因素影響下，術后短時間內可能仍存在顱內壓升高情況，影響其腦神經自我修復能力。而縮短顱骨修復時間，可減少大氣壓強對患者腦循環、顱內壓水平影響，因此術后早期康復速度較快，對降低其顱內壓水平，促進其腦神經功能修復、改善預后具重要意義。

本次研究結果顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（2.86% vs 25.71%）（P＜0.05），提示在對腦外傷開顱術后患者顱骨缺損修補術時間選擇中，在顱骨缺損后3個月內完成修復，可降低顱骨修復后并發癥發生率，考慮原因為：顱骨修復術后常見并發癥包括硬膜下水腫、顱內感染、癲癇、切口疝等，其發生原因與腦循環質量、腦組織損傷、腦神經元損傷后異常放電等因素有關；顱骨修復時間延長，受大氣壓強影響，會影響腦脊液及腦動脈循環狀態，可能會出現腦水腫、局部免疫力低下、腦神經氧化應激性損傷等情況，即使在接收顱骨修復術治療后，盡管可通過促進顱骨完整逐漸恢復其顱內壓水平，控制并發癥，但術后早期顱內壓穩定性差，且仍存在明顯腦神經損傷問題，可能為其術后并發癥發生率偏高的原因。而縮短顱骨修復術開始時間，盡管可能存在腦組織、切口穩定性差情況，但盡早恢復顱骨完整性還可在改善其腦循環狀態下，減少局部缺血水腫對康復質量的影響，加速患者腦組織及切口修復能力，進而可防控并發癥，提升患者術后康復質量[14]。黃先鋒等[15]在對124例重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后不同顱骨修補時間的治療效果的研究中發現，與晚期修復（去骨瓣減壓術后3～6個月）相比，早期（去骨瓣減壓術后1～3個月）患者術后GOS評分顯著提升[（4.05±0.45）分vs（3.72±0.41）分]，且NIHSS評分顯著下降[（3.73±0.56）分vs（4.02±0.51）分]（P＜0.05），與本次研究結論的術后研究組NIHSS評分低于對照組[（10.97±3.31）分vs（17.97±3.26）分]（P＜0.05）一致，證實去骨瓣減壓術后盡早修復顱骨的積極意義。

綜上所述，對腦外傷開顱術后并發腦積水患者，在3個月之內行顱骨缺損修補術，盡早實施頭顱修復，可以加速患者的神經損傷修復，提高患者的生存質量，并具有較好的安全性，是一個值得深入探討的課題。