輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的臨床分析

陳云飛

深圳精誠醫療集團如皋醫院（原如皋廣慈醫院）泌尿外科，江蘇如皋 226500

腎結石為臨床常見泌尿系結石類型，常伴隨劇烈疼痛、血尿、惡心嘔吐等癥狀，隨著病情進展，可導致腎功能損害，甚至可造成腎臟纖維化，對患者生活質量及健康均有嚴重損害[1]。目前對腎結石，臨床多予微創手術治療，經皮腎鏡治療則為常用方案。與傳統開放式手術比較，該方案出血量少、創傷小，但該術式仍然會造成腎功能損傷，且靈活性較差，術野不佳，難以完全發現腎盞結石，存在一定并發癥風險[2-3]。隨著腔鏡技術發展，輸尿管軟鏡在泌尿系結石的治療中也有了一定應用，靈活性強，可彎曲，能經人體自然腔道逆行至腎盂、腎盞，配合鈥激光碎石，可更為安全地清除結石，且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術相比經皮腎鏡鈥激光碎石術，術后腎臟出血的風險相對較小，較適合在基層醫院開展[4-5]。為進一步探討輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石的價值，本研究選擇2019年1月—2023年2月深圳精誠醫療集團如皋醫院收治的腎結石患者90例為研究對象，通過隨機對照，就該術式與經皮腎鏡治療的效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的腎結石患者90例為研究對象，隨機將患者分為兩組。對照組45例，男33例，女12例；年齡24～79歲，平均（48.35±11.24）歲；結石直徑0.5～2.0 cm，平均（1.44±0.28）cm；結石位置包括：中上盞18例，中下盞17例，腎盂8例，多盞2例。觀察組45例，男34例，女11例；年齡26～78歲，平均（48.64±11.31）歲；結石直徑0.6～1.9 cm，平均（1.41±0.30）cm；結石位置包括：中上盞19例，中下盞16例，腎盂7例，多盞3例。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已申報醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均確診為腎結石；臨床資料完整；結石直徑≤2 cm；滿足微創經皮腎鏡治療或輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療適應證；知情同意。排除標準：泌尿道畸形、狹窄者；鹿角形結石者；嚴重腎積水者；既往腎臟手術史者；合并尿路感染者；依從性極差者。

1.3 方法

對照組予經皮腎鏡取石方案治療，術中全麻，體位截石位。經尿道向患側輸尿管內插入輸尿管導管，改為俯臥位，在腹部置軟枕，適當墊高腰部。經導管注入生理鹽水，形成人工腎積水。腰背部進行B超掃查，在B超引導下從第11肋間或第12肋下緣向目標腎盞穿刺。穿刺完成后，置入導絲，對穿刺通道進行擴張。置入經皮腎鏡，查找結石位置，而后使用鈥激光碎石，然后通過穿刺鞘排出結石。先處理腎中盞結石，而后處理下盞結石，放置造瘺管，術后3 d拔除，留置雙J管，術后4周拔除。

觀察組則采用輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石方案治療。術前常規完善血尿常規、肝腎功能等檢查。麻醉方式為氣管插管全麻，手術體位為截石位，使用輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，找到腎結石同側的輸尿管開口，于輸尿管內置入斑馬導絲，輸尿管硬鏡沿著導絲邊觀察輸尿管邊進鏡至腎盂，暫時留置斑馬導絲，而后緩慢退出輸尿管硬鏡，順著斑馬導絲于輸尿管內緩慢置入輸尿管軟鏡導引鞘，觀察導引鞘流出較清澈液體，拔出導絲，順著鏡鞘置入輸尿管軟鏡，于腎臟內探查并找尋到結石。找到結石后使用鈥激光光纖碎石，結合結石情況調整能量，以0.2 J遞增，在藍斑定位準確之后即可碎石。碎石時功率0.5～0.8 J，頻率控制為10～20 Hz。對較大結石，需擊碎至＜2 mm，而后使用套石網籃取出。術后反復進行腎盞檢查，以降低結石殘留風險。退鏡后常規完成雙J管的留置，如果術中發現輸尿管嚴重狹窄或扭曲，輸尿管硬鏡或輸尿管導引鞘無法順利通過該段輸尿管，則不可強行做輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，避免造成輸尿管撕脫或斷裂，可暫給予輸尿管內雙J管留置，一般3～4周后再根據病情行手術治療。

兩組術后均口服排石藥物促進排石。

1.4 觀察指標

兩組治療效果比較。對比兩組尋石成功率及結石清除率。尋石成功判定標準：置鏡順利找到結石，無須影像學檢查輔助尋石。結石清除標準：殘余結石直徑＜3 mm。

兩組手術指標比較。統計兩組手術時間、出血量以及下床、住院時間進行對比分析。

兩組腎功能指標比較。于術前、術后3 d采集患者空腹靜脈血，3 000 r/min高速離心分離血清，以酶聯免疫吸附試驗檢測尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。

兩組并發癥發生率比較。統計兩組腎結石患者術后感染、輸尿管損傷、肉眼血尿、低鈉血癥的總發生率進行對比。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料用例(n)和率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組尋石成功率、結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術指標比較

與對照組比較，觀察組手術時間更長，出血量以及下床、住院時間則更優，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值手術時間（min）54.94±6.81 60.42±6.54 3.893＜0.001出血量（mL）34.26±6.74 19.37±5.61 11.390＜0.001下床時間（d）3.64±1.02 2.65±0.72 5.319＜0.001住院時間（d）5.17±1.15 3.22±0.84 9.185＜0.001

2.3 兩組患者腎功能指標比較

術前兩組BUN、Scr、Cys-C水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，術后兩組BUN、Scr、Cys-C水平均上升，但觀察組BUN、Scr、Cys-C檢測值均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者腎功能指標比較(±s)

表3 兩組患者腎功能指標比較(±s)

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值P值BUN（mmol/L）術前5.43±0.52 5.37±0.47 0.574 0.567術后7.28±0.45 6.02±0.42 13.731＜0.001 Scr（μmol/L）術前83.25±4.96 82.89±5.10 0.340 0.735術后108.63±6.22 94.21±5.17 11.960＜0.001 Cys-C（μg/L）術前428.62±31.74 431.45±32.12 0.420 0.675術后562.35±36.25 463.58±34.25 13.286＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

與對照組比較，觀察組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

腎結石為泌尿外科常見病、多發病，男女均可發病，本院因腎結石住院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的患者中經統計男女比例為3:1。腎結石可引起腎區疼痛伴肋脊角叩擊痛，腎盂內大結石及腎盞結石可無明顯臨床癥狀，或活動后出現上腹或腰部鈍痛。若腎結石梗阻于腎盂輸尿管連接部或腎結石排入輸尿管造成輸尿管梗阻，則會引起腎絞痛，疼痛劇烈難忍，陣發性發作，可出現鏡下血尿甚至肉眼血尿，伴惡心嘔吐、尿頻、尿急、尿痛等癥狀[6-7]。本病隨著病情進展，可導致腎功能損傷、腎積水、感染等，甚至可威脅患者生命健康。在結石較小時，通過大量飲水、使用排石藥物等能清除結石，但結石較大時，則需要外科手術治療，以減少腎結石對患者的影響[8-9]。既往開放式手術治療腎結石雖然療效確切，但手術創傷大，出血量多，患者恢復情況不佳。隨著醫療水平的進步，微創術式在腎結石治療中也有了一定應用，而經皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石均為常用方案。其中經皮腎鏡碎石治療通過建立皮膚至腎臟的工作通道，配合內鏡檢查，發現結石，而后使用鈥激光碎石，相較于開放式術式對患者損傷小[10-11]。但因腎盞結構特殊，腎鏡無法彎曲，故術野受到一定限制，操作難度較大，無法徹底探查腎盞背側、平行腎盞的結石，完全清除率仍不理想[12]。且該技術因建立工作通道以及術中操作，也會導致腎臟出現一定損傷，并發癥風險略高。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療利用人體自然腔道逆行置鏡，再以鈥激光碎石。在具體操作中，通過輸尿管硬鏡，可實現輸尿管有效擴張，可降低軟鏡進入的難度。輸尿管軟鏡具有可彎曲性，置入后能夠順利進行腎盞各個位置的觀察，可準確尋找結石位置[13]。且其利用鏡體頭部攝像頭成像，視野廣闊、圖像清晰，也有利于觀察結石情況的觀察。利用人體自然腔道置鏡，能夠減少輸尿管的損傷，術中出血量少，患者術后能夠早期下床活動，康復情況更為理想[14]。且該治療方案，可避免建立經皮通道時對腎臟的損傷，對降低感染、血尿等的風險均有明顯價值。

本次研究中，觀察組尋石成功率100.00%、結石清除率100.00%，可見輸尿管軟鏡鈥激光碎石能有效找到并清除結石。楊波等[15]研究得出，尋石成功率100%，結石清除率95%，佐證了本次研究。本次觀察組手術時間（60.42±6.54）min，長于對照組（P＜0.05）；出血量（19.37±5.61）mL、下床時間（2.65±0.72）d、住院時間（3.22±0.84）d，均優于對照組（P＜0.05），可見輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石操作時間略長，但出血量少，患者術后康復快。汪小明等[16]研究中，觀察組手術時間（61.04±7.22）min，長于對照組；出血量（4.11±1.08）mL、下床時間（1.05±0.32）d、住院時間（3.07±0.93）d，優于對照組（P＜0.05），也說明輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石手術時間略長，但能減少患者損傷，有利于患者康復。術后觀察組BUN（6.02±0.42）mmol/L、Scr（94.21±5.17）μmol/L、Cys-C（463.58±34.25）μg/L，均低于對照組（P＜0.05），可見該方案能減少患者腎功能損害。張揚等[17]研究中，輸尿管軟鏡輔助治療后Scr（74.21±10.22）μmol/L、Cys-C（0.84±0.14）μmol/L，小于對照組（P＜0.05），也提示該方案可減輕腎臟損傷。本次與對照組比，觀察組并發癥發生率更低（4.44% vs 20.00%）（P＜0.05），說明該方案能降低術后并發癥風險。俞輝[18]研究中，試驗組并發癥發生率為5.00%，低于對照組30.00%（P＜0.05），也說明輸尿管軟鏡輔助鈥激光碎石并發癥風險低。

綜上所述，在腎結石患者輸尿管軟鏡輔助下鈥激光碎石能有效尋石并清除，雖操作時間略長但對患者損傷小，能減輕腎功能損害，并發癥風險低，有利于患者術后康復。