翻轉教學在消化內鏡清洗消毒培訓中的應用

吳宇 李勇 王一凡 彭子衡 盧朝霞 羅學峰 劉小偉

1中南大學湘雅醫院消化內科，長沙 410008；2湖南省人工智能輔助消化病診療國際科技創新合作基地，長沙 410008

消化內鏡在臨床診療中的作用越來越重要〔1-3〕，而提高內鏡清洗消毒質量，確保診療安全是臨床診療中共同關注的熱點〔4〕。快速推廣實施WS507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》，規范軟式內鏡清洗消毒操作流程〔5〕是我國目前消化內鏡感染控制的重要環節。研究顯示，我國97.2%的內鏡機構均由內鏡清洗消毒員進行手工清洗消毒〔6〕。一項對88名護士和內鏡清洗消毒技術人員的調查發現，只有少數人員 (<15%)在進入醫療單位之前或之后接受過內鏡再處理或感染預防方面的正式培訓〔7〕。人為因素直接影響消化內鏡清洗的消毒效果，內鏡洗消人員需規范及有效的培訓〔8〕，更加省時、有效的培訓方法需大力開展并推廣。

傳統消化內鏡清洗消毒培訓模式是理論教學加手把手帶教的“師徒關系”的培訓模式，一般先進行理論學習，然后在有經驗的培訓老師的指導下進行操作，這種培訓一般需要2 w的培訓時間才能達到效果〔9〕，耗費大量的教學資源且起效緩慢。而翻轉教學模式有別于傳統教學模式，它主要是指在課前或課外學生自主觀看及學習教學視頻講解之后，在線下學習中，教師提供答疑解惑、實踐指導等互動，從而達到更好的教學效果，目前已經廣泛應用于素質教育中。該院消化內鏡中心作為湖南省消化內鏡醫療質量控制中心掛靠單位，在調研和督查湖南省消化內鏡相關規范化操作工作中發現，各級醫院洗消工作人員短缺，且未能普及規范的中長期培訓。為提高我省消化內鏡清洗消毒工作的質量，本中心經過研討及評估后，決定開展消化內鏡清洗消毒培訓學習班。本研究在前期傳統教學模式的基礎上，為了克服培訓耗時長、起效慢的缺點，采用培訓前學員線上自主學習、觀看操作演示視頻對照練習再結合線下理論培訓、實踐培訓的翻轉教學模式，發現相比傳統培訓方法，翻轉教學模式能夠在保證培訓效果的同時大大縮短線下培訓的時間，節省人力物力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入于2018年9月至2021年12月參加中南大學湘雅醫院消化內鏡中心舉辦的共13期的消化內鏡清洗消毒培訓班的282名學員，分別來自省級、市級和縣級3個不同級別醫院。并收集所有學員的學歷、學習專業信息、工作經歷等基本資料。本研究中前5期采用傳統教學模式，后8期采用翻轉教學模式進行。

1.2 培訓方法

傳統教學模式主要是線下理論授課，授課的內容主要包括WS507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》〔8〕、消化內鏡清洗消毒操作視頻(由上海科學技術出版社出版的《軟式內鏡清洗消毒實踐指南》中第四章內鏡手工清洗消毒操作流程視頻)、分解消化內鏡清洗消毒步驟講解視頻及消化內鏡消毒質量采樣操作視頻，理論授課結束后將對學員進行理論測試評估。理論授課結束后在帶教老師的指導下進行操作練習，理論培訓與操作培訓時間各1 w。翻轉教學模式主要包括兩個方面：一方面為學員自主線上學習并考核；另一方面為師生線下鞏固理論知識，并提供現場答疑與實踐培訓指導，具體的教學模式闡述如下：(1)學員自主學習：在參加線下培訓之前1個月通過培訓組建的微信群發放自主學習資料，自主學習資料的內容，與傳統教學模式的學習資料相同。學習完畢后，學員在手機端用問卷星完成在線理論測試評估(總分≥90分視為合格)，同時對照操作視頻自行練習規范化消化內鏡清洗消毒操作流程100次以上，學習時長不少于40 h，學員需在微信群進行打卡記錄學習情況。線下培訓：包括半天理論培訓、半天操作手把手帶教示范及答疑。線下培訓包括消化內鏡清洗消毒及相關知識的多媒體理論授課及手把手教學示范。多媒體授課包括消化內鏡的基本結構和洗消設備的介紹、WS507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》要點講解、消化內鏡清洗消毒流程的步驟和注意事項、消化內鏡清洗消毒劑的選擇和使用等，共計4個課時。帶教老師先行理論授課再進行手把手教學。理論授課除對消化內鏡清洗消毒流程的關鍵理論知識進行強調外，還要針對學生線上學習考核情況進行查缺補漏，并回答學員在線上學習中的疑惑，避免重復授課。手把手教學階段在帶教老師示范后，主要由學員們進行實際操作并互相演示，學員們和帶教老師在學習過程中發現并解決出現的問題。線下培訓時間為1 w。本研究中所有的理論授課教師及培訓帶教老師均由本中心具備5年以上消化內鏡清洗消毒工作兼任中國衛生監督協會頒發的消化內鏡清洗消毒項目講師資質擔任。

1.3 考核評價〔10〕

考核時間:理論培訓結束立即統一閉卷考核,操作考核分組手把手帶教,每組4～5名學員,小組討論交流后帶教老師對學員進行1對1考核。理論考核:參照WS507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》自行設計試卷對學員進行閉卷考核。該試卷內容主要包括內鏡消毒劑、滅菌劑的最佳選擇、內鏡從業人員職業防護的重要性、內鏡清洗消毒室(中心)環境布局要求、內鏡清洗消毒流程的標準、內鏡生物學檢測正確采用與檢驗。試題總分100分,參照中南大學湘雅醫院承辦的《湖南省消化內鏡清洗消毒培訓班》考核合格分數線,設定80分為合格分數線。操作考核:應用自行設計的消化內鏡清洗消毒操作評分表對學員進行技能考核。該表總分100分,參照中南大學湘雅醫院承辦的《湖南省消化內鏡清洗消毒培訓班》考核合格分數線,設定90分為合格分數線,操作流程及配分,見圖1。操作考核過程中出現以下情況不予通過:(1)總操作時間>25 min。(2)記分細則中如下關鍵操作點總得分<25分:①個人防護;②床側預處理是否污染周圍;③從主機上卸下內鏡的操作是否避污;④清洗是否按照由潔到污的順序;⑤刷洗內鏡管道角度、回抽方法是否正確;⑥大小毛刷是否一鏡一換,消毒后方可用于下一條內鏡;⑦高壓氣槍吹干腔道是否< 30 s;⑧消毒后取內鏡是否注意避污;⑨終末漂洗步驟是否正確;⑩氣槍吹干內鏡各管腔及旋鈕部位,注意防止水分飛濺及氣溶膠產生。培訓效果滿意度調查:本調查為自行設計的問卷,其內容包括對本次培訓的總體評價、師資安排、教學方法、教學時間安排、學習環境、培訓管理、考核評價,共7個條目,滿意計2分,不滿意計0分,總分為0～14分。總得分≥10分為滿意,<10分為不滿意,滿意度為對培訓滿意的學員數在學員總數中的占比。調查表的發放和填寫均在考核結束后集中進行,當場發放當場收回,有效回收率100%。

圖1 清洗消毒操作流程及配分圖

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩種不同的教學模式學員基本特征比較

參加培訓的學員中，98.6%為女性學員，傳統教學組與翻轉教學組的學員在年齡、工齡、學歷及專業方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。傳統教學組中有53.9%的學員來自縣級醫院，而翻轉教學組中66.3%的學員來自市級醫院，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種不同的教學模式學員基本特征比較

2.2 傾向性匹配后兩組不同教學模式學員基本特征比較

為了平衡混雜因素對教學結果的影響，經過1∶1傾向性匹配后，兩組不同教學模式的學員在來自的醫院級別、學歷、專業等方面差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 傾向性匹配后兩組不同教學模式學員基本特征比較

2.3 兩組不同教學模式學員考核成績與滿意度情況比較

經過1∶1傾向性匹配后，傳統教學組學員的理論考核成績、操作考核成績、操作考核合格率、理論操作考核均合格率及培訓效果滿意度均低于翻轉教學組學員，差異均有統計學意義(均P<0.05)。然而，在理論考核合格率上兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 經過兩組不同的教學模式后的學員考核評價比較

2.4 不同等級醫院的學員考核成績與滿意度情況比較

來自省級、市級、縣級學員的理論考核成績(P=0.659)及操作考核(P=0.461)差異均無統計學意義(均P>0.05),對翻轉教學模式考核效果滿意程度高,其基本情況特征見表4,學員考核評價比較見表5。

表4 不同等級醫院的學員基本情況特征

表5 經過翻轉教學模式后不同等級醫院的學員考核評價比較表

2.5 不同專業背景的學員考核成績與滿意度情況

不同專業背景的學員的理論考核成績(P=0.567)及操作考核(P=0.282)差異均無統計學意義(均P>0.05)，對翻轉教學模式考核效果滿意程度高，其基本情況特征見表6，學員考核評價比較見表7。

表6 不同醫學專業背景的學員基本情況特征表

表7 經過翻轉教學模式后不同醫學專業背景的學員考核評價比較表

3 討論

傳統的“師徒關系”的培訓模式，培訓學員先進行理論學習，然后在有經驗的培訓老師的指導下進行操作。本研究結果顯示，傳統教學模式的理論考核結果及操作考核結果明顯低于翻轉教學模式。傳統的培訓存在欠缺與學員的互動的缺點，導致學員學習熱情不高，加之課后沒有定期鞏固復習，對所學的理論知識容易遺忘〔11〕。學員在學習的同時可能對理論授課的內容能夠接受，但學習過后容易忘記，相似內容容易混淆，從而影響學習效果。操作實踐階段的教學效果取決于帶教老師個人的臨床經驗及學員的學習態度。一方面，帶教老師個人對教學內容的理解及傳授存在一定的局限性，教學過程中或多或少存在內容或流程上的問題，而由于缺乏統一的標準，且教學內容的連續性不夠、針對性不強，導致不同老師教學的效果不一，從而導致學習時間有長有短。通過翻轉教學模式對消化內鏡清洗消毒的培訓，我們發現絕大多數學員能掌握消化內鏡清洗消毒操作規范及相關知識，其中81.3%的學員通過理論考核，82.4%的學員通過了操作考核，同時有79.3 %的學員理論和操作考核均通過獲得了合格證書。另外，學員反饋對洗消知識的掌握明顯較線下培訓前更加好，說明我們的翻轉教學模式中線下理論課程的設計有助于學員對《WS 507-2016軟式內鏡清洗消毒技術規范》的解讀和記憶。

早期有研究報道，消化內鏡清洗消毒人員能否按照技術操作規范進行內鏡洗消直接影響清洗消毒效果〔8〕。在全國30個省(直轄市)對WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》的執行落實情況進行的調查顯示，不同機構執行率范圍為1.82%～97.98%〔12〕，說明全國范圍內內鏡的清洗消毒情況差異較大。某院內鏡中心通過對130所開展內鏡診療的醫療機構的內鏡清洗消毒現狀進行調查，發現負責消化內鏡清洗消毒人員主要是由專科學歷的護士或合同工人(無學醫經歷)擔當，存在學歷較低、缺乏正規理論及操作培訓等問題，從而對內鏡的清洗消毒質量產生影響〔13〕。本研究中應用的翻轉教學模式在消化內鏡清洗消毒培訓中的應用先自主學習并自我評估后再進行線下理論培訓和實踐培訓，能讓學員有足夠的時間對資料進行自學，同時能夠通過線上的操作視頻每一步驟可直接邊看邊操作，了解學習規范清洗消毒操作流程，能有效地杜絕盲目地學習，也提高了學員自主學習的積極性。此外，從研究結果可以看出，在接受翻轉教學的193名學員中有10.4%的學員無學醫經歷，來自縣級醫院的學員有28.5%，在理論考核及操作考核的合格率上均未見有明顯的差異，說明盡管學員來自不同等級的醫院或專業，本研究的翻轉教學模式在消化內鏡清洗消毒培訓中仍廣譜適用。

通過針對操作考核不合格學員的培訓后效果滿意度調查問卷發現，其考核不通過的原因在自主學習階段沒有達到標準，主要表現在沒有對照操作視頻自行練習規范化消化內鏡清洗消毒操作流程100次以上，從而在操作考核階段表現不熟悉，操作超時等問題而不通過，針對僅操作考核未通過的學員經再次培訓能順利通過理論和操作考核。說明我們翻轉教學的模式中的自主學習部分起到了切實的效果，線下培訓時間雖然短，但能幫助學員鞏固自主學習的效果和加強對《規范》的關鍵部分的理解，可快速顯著提高消化內鏡清洗消毒人員的理論和操作水平。

綜上所述，翻轉教學模式在消化內鏡清洗消毒培訓中具有廣譜適用性，節約人力和時間，這種同質性培訓模式，有助于消除培訓模式、培訓場所、培訓師資、培訓對象等因素帶來的異質性，符合國內消化內鏡清洗消毒規范化培訓的需求。然而，本研究未與傳統的教學模式進行隨機對照，在后續的研究中將進行前瞻性的比較，以便進一步證明翻轉教學模式的科學性。

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