基于Meleis轉移理論框架的協同護理干預對膀胱癌術后膀胱內灌注化療藥物患者負面情緒、遵醫行為的影響

肖姝 邱健蕓 姚秀蘭 易綺 孫少青

上海市靜安區中心醫院泌尿外科 200040

膀胱癌是泌尿系統常見惡性腫瘤，且發病率呈逐年上升的趨勢〔1〕。臨床上雖可通過經尿道膀胱腫瘤切除術控制病情發展，并為彌補切除術后復發率較高這一不足，常在術后配合膀胱灌注化療共同治療，以達到進一步提高治療效果，降低復發率的目的〔2〕。但是部分患者受治療周期較長、認識水平較低、經濟壓力較大等因素影響，不僅治療依從性較差，影響患者治療效果，而且易產生負面情緒影響患者心理健康。為幫助膀胱癌患者改善術后膀胱灌注相關狀況，該院嘗試采用協同護理的干預模式以協調者的身份輔助患者解決膀胱灌注相關問題，同時，經過對膀胱癌術后患者身心狀況的深入剖析，提出以Meleis轉移理論為框架指導協同護理干預模式，達到輔助患者完成觀念及行為的轉變，實現主動積極進行膀胱灌注的干預目的。但是關于Meleis轉移理論相關報道鮮少，基于此，本次研究嘗觀察基于Meleis轉移理論框架的協同護理干預對膀胱癌術后需行膀胱灌注化療患者負面情緒、遵醫行為的影響，為臨床干預模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年5月予以健康宣講、生活飲食習慣指導等干預的膀胱癌術后需要行膀胱內灌注化療患者45例納入對照組；自2019年6月至2020年12月予以基于Meleis轉移理論框架的協同護理干預的膀胱癌術后需要行膀胱內灌注化療患者45例，納入觀察組。納入標準：①診斷標準：經金標準等相關檢查后，符合《膀胱癌患者診療指南》〔3〕中膀胱癌相關診斷標準且符合膀胱癌手術相關要求者；②符合《非肌層浸潤性膀胱癌膀胱灌注治療專家共識》〔4〕中膀胱灌注相關要求者；③溝通及理解能力正常者；④癌癥分期〔5〕Ⅰ～Ⅲ期者；⑤患者及家屬知情且同意者。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤者；②伴有心、腎等重要系統疾病者；③伴有心理、精神疾病或病史者；④伴有血液及傳染疾病者。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者行膀胱癌術后予以健康宣講、生活飲食習慣指導等干預。觀察組則予以基于Meleis轉移理論框架的協同護理干預。干預方案如下：由3名醫師及5名護士組成協同護理小組，深入研究Meleis轉移理論及協同護理相關內容，并針對相關知識及灌注化療相關知識、心理學相關知識進行培訓。制作灌注化療手冊，手冊內應詳細列舉膀胱癌患者禁止事項、允許事項、膀胱灌注化療前后應注意事項及心理狀態調節辦法。(1)術前干預：①術前3 d時，向患者進行健康宣講，講解膀胱癌病程發展及各階段特征，如早期以尿血伴有尿急尿頻等癥狀，晚期則可能發生腫瘤轉移擴散至盆腔腹膜等組織。告知患者膀胱癌發病因素，如吸煙、接觸化學物質等，強調患者往后減少接觸。②術前2 d時，向患者講解膀胱治療方案，如強調手術聯合膀胱灌注化療的意義，如可降低復發率等優勢，講解常用灌注藥物如阿霉素等藥的用法、用量，可通過流行病學調查等文獻告知患者生存率、治療率等信息。并強調術后進行膀胱灌注化療的意義、必要性及重要性。③術前1 d時，向患者講解術膀胱術后注意事項，如應加大飲水量、飲食攝入內容等。進行心理疏導，告知患者手術治療具有正確性及有效性，幫助患者緩解緊張等情緒；告知患者疾病已成為既定事實，應嘗試接受并盡力配合治療延長生存時間；結合前2 d健康宣講內容，鼓勵患者積極配合手術及術后堅持膀胱灌注化療。④干預期間，可與患者家屬進行交流，告知家屬應鼓勵患者，為患者營造良好的氛圍，告知患者會一直陪伴等內容。(2)術后干預：①告知患者手術是否成功，告知患者積極配合治療可緩解疼痛等不適癥狀，亦有利于病情控制。②指導患者術后生活、飲食等內容。③通過圖片、視頻及實際器具演示等方式向患者講解膀胱灌注化療事項，如灌注前應禁水4～5 h等。④告知患者關注后應注意事項，如提高飲水量，攝入高蛋白、高熱量食物，增加蔬菜水多攝入，強調術后生活方式及灌注后生活方式同樣可能影響生存率，應根據指導進行調整。⑤詢問患者術后有無不適，是否對病情仍感到恐懼等，若患者仍有恐懼等情緒則可告知患者手術配合灌注化療可行性，鼓勵患者配合治療，必要時可列舉其他病例，同時告知患者應避免吸煙等行為，減少與部分化學物質接觸。⑥可向患者介紹自身病情及相關不適評價方法，要求患者定期記錄。(3)膀胱灌注化療：①提前通知患者來院進行化療，告知患者保持充足的睡眠并放松身心，可根據患者實際需求提前預約時間。②保持灌注化療室溫度為20～25 ℃，且具有干凈、私密、安靜等特點。③向患者講解器具的安全性，表示操作無菌且具有科學性，并為患者發放化療手冊。③操作時應保持動作輕柔，時刻詢問患者感受，并強調患者若有不適應立刻告知組內成員。(4)膀胱灌注化療后：①要求患者臥床休息30～40 min，告知患者若有不適應立刻表示，并告知患者化療很成功，應堅持等。②患者臥床期間可與患者進行交流，告知患者不必擔心復發，若堅持進行化療可有效降低復發率；再次強調治療方案的正確性及有效性，鼓勵患者堅持生活，感受生活。詢問患者確診前后、手術前后生活是否有變化，哪些方面有變化，幫助患者分析變化的原因，告知患者如何看待此類變化，鼓勵患者可通過自己努力或詢問專業人員適應變化。③患者離院前，詢問患者是否可堅持化療，告知患者逃避是無效的，甚至可能因此影響手術效果，并告知患者家屬對其擔心既支持，強調膀胱灌注化療并非延長痛苦時間而是增加生命力去尋找生命的意義等。(5)定期隨訪時：①定期聯系患者，詢問患者病情發展及心理狀況，若患者近期無不適癥狀，則可告知患者與膀胱灌注化療有關，應堅持化療。亦可詢問患者最近是否有開心的事情等，詢問患者對新的生活模式是否適應，是否需要予以幫助，調整飲食方案等內容；詢問是否對術后改變有所排斥及具體排斥原因，若患者有則予以患者解決或開導；再次向患者強調堅持治療、化療是對自己及家屬負責，5～7 d/次。②聯系患者家屬，詢問患者近況，要求家屬對相關聯系保密。告知家屬應盡量還原患病前的生活、溝通模式；詢問患者近期是否有不良情緒，告知家屬應主動安慰患者，多與患者盡心交流，鼓勵或陪同患者共同學習膀胱癌后注意事項等內容；告知家屬減少提及負面事項，并密切觀察患者心理狀況，若有異常可電話或微信聯系小組成員予以專業指導7～10 d/次。③定期舉辦病友交流會，組建病友群，鼓勵患者想換交流，分享生活經驗、治療后緩解不適方法等，可邀請堅持化療后病情控制較好患者分享經驗；鼓勵患者積極提出問題，并由組內成員引導或討論的形式與患者進行討論得出答案。亦可定期與交流會期間組建群體娛樂活動、體育活動等，并以此為依據，指導患者居家可進行活動，15 d/次。兩組患者干預均持續3個月。

1.3 評估方法

1.3.1負面情緒評估 干預前及干預3個月后：①依據癌性疲乏性量表(CFS量表)〔6〕對患者癌癥疲乏性進行評估，該量表共從身體等3個維度對患者疲乏狀況進行評估，共有15個項目，每個項目根據患者疲乏狀況分別記作1～5分，總分共計15～75分患者總分越高，疲乏感越強。②恐懼疾病進展簡化量表(FOP-Q-SF量表)〔7〕對患者癌癥恐懼狀況進行評估，該量表從生理健康及家庭2個維度對患者進行評估，共有12個項目，每個項目根據患者恐懼狀可分別記作1～5分，總分共計12～60分，患者總分越高，表示恐懼程度越高。

1.3.2治療依從性評估 干預前及干預3個月后，依據膀胱灌注患者依從性調查問卷〔8〕對患者治療依從性進行評估，該問卷從按時灌注、配合操作、定期檢查、合理飲食、按時用藥5個維度對患者進行評估，各維度分別記作0～20分，患者分數越高，表示治療依從性越高。

1.3.3自我護理能力評估 干預前及干預3個月后，依據自我護理能力量表(ESCA量表)〔9〕對患者自我護理能力進行評估，該量表從自我概念、自護責任感、自我護理技能、健康知識水平4個維度43個項目對患者進行評估，每個選項記作0～5分，總分共計215分，分數越高，表示自我護理能力越強。

1.3.4生活質量評估 干預前及干預3個月后：①依據癌癥患者生存質量通用量表(FACT-G量表)〔10〕對癌癥患者生活質量進行評估，該量表共從生理情況等4個維度對患者生存質量進行評估，總分共計108分，患者分數越高表示生活質量越高。②依據腫瘤患者卡氏評分表(KPS量表)〔11〕對患者體能狀況進行評估，總分共計0～100分，患者分數越高表示體能狀況越好。

1.4 觀察指標

比較干預前及干預3個月后，兩組患者負面情緒(CFS量表、FOP-Q-SF量表)、治療依從性(膀胱灌注患者依從性調查問卷)、自我護理能力(ESCA量表)、生活質量(FACT-G量表、KPS量表)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者負面情緒比較

干預3個月后較干預前，兩組患者CFS量表、FOP-Q-SF量表評分均有降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者負面情緒比較(分，

2.2 兩組患者治療依從性比較

干預3個月后較干預前，兩組患者按時灌注、配合操作、定期檢查、合理飲食、按時用藥評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較(分，

2.3 兩組患者自我護理能力比較

干預3個月后較干預前，兩組患者自我概念、自護責任感、自我護理技能、健康知識水平評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者ESCA量表比較(分，

2.4 兩組患者生活質量比較

干預3個月后較干預前，兩組患者FACT-G量表、KPS量表評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質量比較(分，

3 討論

膀胱癌是多發于中老年患者的泌尿外科常見惡性腫瘤。手術是治療膀胱癌的主要方式，并為彌補術后復發率較高的不足，常在術后配合膀胱灌注化療控制復發率。但部分患者受治療周期較長、知識水平不足等因素限制，可能導致損傷尿道黏膜等不良事件，不僅打擊患者治療積極性還可能威脅患者健康安全。臨床上雖常用協同護理的干預模式輔助、引導患者進行相關知識體系的建立，但是由于患者體質、性格不一，難以取得較好的干預效果，因此為進一步提高干預效果，嘗試以于Meleis轉移理論為基礎指導協同護理。

患者受膀胱灌注化療時間較長、治療方式不適應等因素影響，可能降低患者治療積極性〔12〕，降低治療依從性，而本次研究中，觀察組患者治療依從性顯著高于對照組，猜測與于Meleis轉移理論對患者觀念的改變有關。Meleis轉移理論以期望、基本知識技能、教育、支持等維度幫助患者實現角色、生活等方面過渡的指導方針〔13〕，本次研究中，首先開門見山并簡明扼要地向患者介紹膀胱癌及病程發展及威脅，使患者快速了解自身情況及處境，既可有效避免患者逃避現實又可為次日宣講內容奠定基礎；其次，以治療內容及有效性的講解，使患者了解積極配合手術及術后膀胱灌注化療的重要性，幫助患者樹立積極配合治療可控制病情的正確觀念及初步建立膀胱灌注化療知識體系；隨后，以通過對膀胱灌注化療注意事項的講解完善相關知識構建，并以術后及灌注后注意事項的講解，增加患者代入感，有利于患者提前進行適應新身份；最后，以手術及灌注效果為依據，結合患者實際感受，告知患者治療結果，使患者實際感受治療的必要性，并增加患者生存希望。同時，在本干預模式下，家屬及醫護人員始終保持對患者的鼓勵、支持、陪伴，既可避免患者產生一人對抗疾病的孤獨感，又可監督患者遵循醫囑。因此，協同護理以Meleis 轉移理論為框架，幫助患者實現患者至積極治療角色及行為的過渡〔14〕，以激發患者生存欲望，又得益于完備知識體系，患者明確自身應堅持膀胱關注治療、避免吸煙等不良生活習慣，因此觀察組患者具有較高治療依從性。另外，本次研究還就兩組患者不良情緒展開比較，發現觀察組患者負面情緒較對照組更理想，猜測與Meleis轉移理論幫助患者適應新的階段有關。Meleis轉移理論即為通過教育等方式幫助患者實現意識、心理等維度的轉變，而本次研究中受多方面因素影響，可保持較好的心理狀況，避免負面情緒產生，其一，術前相關內容的宣講幫助患者理解手術及膀胱灌注化療行為的正確性，并可降低因對疾病相關不了解而引起負面情緒〔15〕；其二，組內護士以所學心理知識，密切關注患者心理狀況，并根據患者心理狀況及時予以疏導、溝通，并以聊天等形式改善醫護關系，提高患者信賴感，避免疏離醫患人員，加強醫護溝通，有利于情緒的疏導；其三，醫護人員及家屬的密切關注則可避免患者產生，自己獨自忍受癌癥等想法，增強患者陪伴感，避免孤獨等負面情緒的產生。另外，由于對膀胱癌及相關治療以宣講、講座、實際體驗等方式的進行補充增加了解程度，明確自身病情，避免恐懼等情緒，而較高的治療依從性及家屬、醫護人員的鼓勵則可減少患者產生疲乏感，因此觀察組患者負面情緒優于對照組。

由于膀胱灌注化療療程較多，持續時間較長，且多處于居家狀態，因此自我護理能力亦成為影響治療效果及復發率的重要因素。本次研究發現，經過干預后觀察組患者自我護理能力優于對照組，猜測與Meleis 轉移理論幫助患者適應新的處境有關。得益于Meleis轉移理論下協同護理的幫助，患者快速進行身份轉變，以較高的治療依從性積極配合治療，并學習膀胱灌注化療相關知識，可幫助患者詳細掌握自身狀況并避免諸多不良事件發生，而通過身體機能的不斷好轉則又可提高患者治療依從性，形成良性循環，有利于患者積極、主動學習膀胱灌注化療生活及化療后事項，提高自身護理能力。另外，本次研究還就兩組患者生活質量展開比較，發現觀察組患者生活質量優于對照組，推測與Meleis轉移理論下的協同護理幫助患者改善身心狀況有關。Meleis轉移理論下協同護理改變醫患關系，以支持者、幫助者的身份予以患者指導，以患者需求為出發點，根據患者是否吸煙、日常生活是否接觸致癌化學物質、生活作息等方面。予以患者個人化的干預計劃制定，提高患者醫囑遵循程度，降低不良事件發生風險，又以患者負面情緒為出發點，根據患者可能產生恐懼、焦慮等情緒，予以對應疏導，并通過聯合患者家屬的形式鼓勵患者積極治療、努力訓練加快自身體能的恢復，因此觀察組患者生活質量高于對照組。

綜上所述，基于Meleis轉移理論框架的協同護理干預可幫助膀胱癌患者增加膀胱癌術后膀胱內灌注化療治療依從性，減少負面情緒，提高生活質量，加強自我護理能力，具有臨床推廣價值。

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