血氧指數、血脂在主動脈夾層伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的表達水平

杜長春,黃丙森,王寒秋,王鑫,王磊,李苗苗,張永波,杜梅花,劉新,楊慎先,王楓嶺

(河南省胸科醫院/鄭州大學附屬胸科醫院 心內科,河南 鄭州 450000)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是主動脈腔內的血液通過內膜破口進入動脈壁中層進而剝離動脈內膜與中層引發一系列癥狀的心血管急癥,具有病死率高的特點[1]。研究發現,AD患者多伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome,OSAHS),其特點是睡眠期間上呼吸道阻塞反復發作,可能導致嚴重的低氧血癥和高血壓[2]。OSAHS常誘發血壓驟然升高,通過對血管壁產生病理性剪切力來破壞血管壁正常結構,這些都可能導致AD的發生、發展。有研究顯示OSAHS與心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)之間存在獨立關聯[3]。OSAHS好發于肥胖、高血壓人群,其血脂、血氧水平對OSAHS的發生發展具有一定影響,因此,通過觀察OSAHS患者和非OSAHS患者的血脂、血氧指標來推斷影響OSAHS的影響因素,對OSAHS的改善和預防具有一定的指導意義,而OSAHS的改善也在一定程度上影響AD的發展。因此本研究通過比較AD伴OSAHS患者與AD不伴OSAHS患者的血脂、血氧指數特點,探討AD患者合并OSAHS的影響因素,為預防OSAHS提供一定的指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年6月至2022年10月于河南省胸科醫院經胸腹主動脈CT血管成像(CT angiography,CTA)檢查確診的40例AD患者。患者均簽署知情同意書,研究方案由醫院醫學倫理委員會批準。40例患者中男29例,女11例,年齡38～79(55.98±10.16)歲,體重指數18.6～29.7(24.77±3.27)kg·m-2。患者分型標準采用Stanford分型,分為Stanford A型(14例)和B型(26例),A型接受急診手術治療,B型接受相應的修復手術治療。所有患者接受常規降壓治療。另隨機選取40例同期住院的非AD患者為對照組,其中男28例,女12例,年齡42～80(55.85±12.75)歲,體重指數19.4～29.7(24.70±3.39)kg·m-2。兩組性別、年齡、體重指數均衡可比(P>0.05)。

1.2 調查方法

采用STOP-BANG問卷表對AD組和對照組患者進行評分,評分≥3分者具有合并OSAHS風險,但是其陽性預測值較低,STOP-BANG問卷≥5分患者為中重度OSAHS,因此將AD組分為OSAHS組和非OSAHS組,OSAHS組患者STOP-BANG問卷≥5分,非OSAHS組患者STOP-BANG問卷<5分。

所有患者接受夜間多導睡眠監測(polysomnography,PSG)。PSG采用便攜式睡眠監測器,記錄時間至少7 h。觀察指標包括:睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index,AHI)、≥4%氧減指數、血氧飽和度、最低血氧飽和度等。采集所有患者靜脈血,采用酶聯免疫吸附法檢測患者甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、超敏C反應蛋白、血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、血清胱抑素C(Cystatin C,Cys C)等指標。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 STOP-BANG問卷調查結果

AD組中STOP-BANG問卷調查評分≥5分的患者有17例(42.5%),對照組中評分≥5分的患者有8例(20%),AD組患OSAHS比率高于對照組(χ2=4.713,P=0.030)。

2.2 OSAHS組和非OSAHS組患者臨床資料

OSAHS組和非OSAHS組患者性別、年齡、血氧飽和度、最低血氧飽和度、高密度脂蛋白、超敏C反應蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05);OSAHS組患者體重指數、STOP-BANG評分、AHI、≥4%氧減指數、甘油三酯、低密度脂蛋白、Hcy高于非OSAHS組,OSAHS組患者CysC低于非OSAHS組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 OSAHS組和非OSAHS組患者臨床資料比較

3 討論

患有CVD(冠狀動脈疾病、心律失常和主動脈擴張)和高血壓的人群中OSAHS的患病率高。Saruhara等[4]發現主動脈疾病患者常合并中度至重度OSAHS,認為篩查OSAHS可能有助于早期發現主動脈疾病。然而,OSAHS和AD之間的關聯尚未得到充分研究。有研究發現,AD患者在睡眠期間表現出更高的AHI和≥4%氧減指數以及更低的SaO2[5]。因此,通過觀察AD患者的AHI、≥4%氧減指數與OSAHS癥狀表現的相關性,可以為AD患者是否伴有OSAHS提供指導意義。

本研究結果顯示,OSAHS患者的體重指數高于非OSAHS患者,表明肥胖患者更容易合并OSAHS,這與范康鈞等[1]研究結果一致,Yanagi等[6]也發現AD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者多為肥胖及合并高血壓患者。因此,降低體重指數可能有助于降低OSAHS發生風險。而AHI、≥4%氧減指數也是區別OSAHS與非OSAHS的指標。OSAHS患者由于肥胖、扁桃體肥大、舌根后墜等因素引起呼吸道狹窄,睡眠過程中上氣道對二氧化碳的刺激敏感性降低,導致呼吸頻率降低[7]。AHI、≥4%氧減指數升高可能會增加主動脈向外擴張的壓力,促進AD的發生。有研究認為OSAHS可能是AD發病的獨立危險因素[3],合并OSAHS患者的AD更容易破裂,甚至導致患者死亡。由此,降低AHI、≥4%氧減指數不僅能夠有效改善OSAHS,更能降低AD的發生風險。此外,OSAHS組甘油三酯、低密度脂蛋白、Hcy高于非OSAHS組,這可能與OSAHS患者脂質代謝紊亂有關,與肥胖具有較大的關聯性,肥胖患者常伴有較高的甘油三酯、低密度脂蛋白、Hcy,這些都影響患者的血脂、血壓,甚至影響血液氧的運輸。AHI、≥4%氧減指數較高可導致OSAHS患者長期血氧較低,加劇了血脂的升高,兩者增加AD的發生風險,這些與別自東等[8]研究一致。CysC是反映機體認知功能的一個指標,認知障礙患者的CysC表達較高,可以通過抑制酶的活性阻止Hcy的降解,使血液中Hcy含量提高,而Hcy可以促進炎癥反應和氧化應激,通過產生細胞毒性造成神經損傷[9]。因此,OSAHS可能會通過下調CysC來促進Hcy的累積,以致損傷神經,降低認知功能[10],甚至升高AD的發生率。總之,影響OSAHS的一系列因素都可能加劇AD的發生。

然而,OSAHS導致AD發生的病理生理機制仍不明確。研究發現,OSAHS會誘導一系列的血管變化,如持續性高血壓和血管炎癥可能誘發動脈硬化[11],從而促進AD的發生。神經調節可能是最重要的機制之一。與阻塞性呼吸暫停事件相關的缺氧、高碳酸血癥和氧化應激可能會刺激下丘腦垂體腎上腺軸,導致外周血管的交感神經興奮增加,這可能會導致血壓升高,心率加快[12]。另一方面,與呼吸暫停事件相關的反復間歇性缺氧可能通過氧化應激、內皮功能障礙和血管炎癥誘發血管功能障礙和動脈粥樣硬化。OSAHS中全身炎癥的標志物C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α和白細胞介素都可能直接或間接導致AD的發生。另外,兒茶酚胺生成過多、壓力感受器靜息、頸動脈體敏化導致的持續性高血壓可促進平滑肌細胞凋亡、細胞外基質降解、彈性組織解離和壞死,導致血管壁僵硬和脈動壓脆弱性增加。

對于無高血壓的年輕AD患者,有研究提示OSAHS和AD之間的關系不僅與動脈粥樣硬化加重或血壓有關,而且與透壁壓的變化有關[13]。這種機制包含兩個方面:睡眠期間的上氣道阻塞是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的一個主要特征,可通過胸內結構、心臟負荷和胸膜腔壓力的實質性改變來影響胸內血流動力學[13];胸內負壓可通過主動脈透壁壓力的擺動引起主動脈壁快速擴張和主動脈壓力感受器激活,從而導致左心室順應性和左心室舒張充盈的間歇性下降。如果伴隨的高血壓所施加的過度剪切應力持續存在,內壁的轉變和對主動脈的損傷將加速。

4 小結

AD伴OSAHS患者血氧指數、血脂異常于AD不伴OSAHS患者,這可能是由于OSAHS導致的一系列生理病理效應所致,可能對OSAHS及AD發展具有一定作用。因此,檢測血氧指數及血脂對區別是否患有OSAHS有一定的指導意義,這些指標對OSAHS治療效果的判斷也具有一定的借鑒意義。然而,本研究仍存在一定的局限性,研究樣本量較小,需要進一步的大樣本隨機試驗來提高其循證醫學證據。