重癥腦出血患者術后發生下肢深靜脈血栓的危險因素及預測模型的構建

王文慧,衛曉靜,李婷,王樂欣

(1.河南省人民醫院重癥醫學科,河南省護理醫學重點實驗室,鄭州大學人民醫院,河南 鄭州 450000 2.河南大學 護理與健康學院,河南 開封 475000)

腦出血為常見腦血管疾病,腦血管因破裂發生出血,患者主要表現為嘔吐、頭暈頭痛、語言障礙、運動障礙等,重癥腦出血患者可出現意識障礙、昏迷,死亡率較高[1]。手術是治療重癥腦出血的重要方法,可有效清除血腫,解除占位,降低顱內壓,減輕神經血管所受壓迫,挽救患者生命[2]。與單獨內鏡輔助下血腫清除術比較,輔助使用去骨瓣減壓術對重癥腦出血患者具有更好臨床效果,對細胞免疫影響較小,可有效降低顱內壓,改善腦部微循環,促進腦神經功能恢復,提高預后[3]。但腦出血患者術后需長時間臥床休息,加之受激素、脫水藥物使用等因素影響,術后可能并發下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)。LEDVT為下肢深靜脈血管內的血液出現非正常凝結,患者靜脈發生堵塞,引起靜脈回流障礙。LEDVT會造成患肢疼痛、腫脹,出現淺靜脈曲張,若栓子脫落可能發生肺栓塞,嚴重可導致患者病情加重,危及身心健康[4-5]。以往研究發現:顱腦腫瘤患者術后DVT發生率較高,女性、高脂血癥、幕上腫瘤、術中輸血、肢體腫脹是顱腦腫瘤術后DVT發生的危險因素[6]。另有研究顯示:年齡、麻醉時間、手術時間、機械通氣、氣管切開是急性高血壓腦出血術后發生DVT的獨立危險因素[7]。通過查閱既往文獻,發現關于重癥腦出血術后發生DVT的相關報道雖多,但大多停留在影響因素分析層面,未對影響因素模型總體、模型擬合優度進行評價,且提出的相應護理措施存在一定的不足。基于此,在前人研究基礎上,本研究選取河南省人民醫院2018年2月至2023年1月重癥監護室(intensive care unit,ICU)收治的713例重癥腦出血患者,進一步探討術后LEDVT發生的危險風險并構建模型,進而提出預防性護理策略,以期為ICU護士改進現有護理措施,降低此類患者術后LEDVT發生率提供理論指導,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取河南省人民醫院2018年2月至2023年1月ICU收治的術后腦出血患者。(1)納入標準:①符合《中國腦出血診治指南》[8]診斷的腦出血患者,并經顱腦CT、MRI、數字減影腦血管造影等檢查確診;②術后72 h生命體征平穩;③臨床資料完整;④患者家屬知情并簽署知情同意書。(2)排除標準:①入院時有LEDVT發生或既往3個月內有血栓病史;②患有血液系統疾病,凝血功能障礙;③存在下肢肢體殘疾或下肢功能障礙;④近期曾服用抗凝、抗血小板藥物等抗血栓藥物。本研究經河南省人民醫院倫理委員會審核批準。

本研究基于文獻學習法和專家小組討論,篩選19個潛在的預測因子進行分析。根據樣本量計算公式,每個自變量需5～10例患者,非糖尿病老年手術患者術中血糖異常發生率為28.72%,考慮到資料不全等可能造成的無效評估,計算10%～20%失訪率,即所需樣本量為364例。最終納入符合標準的患者713例,發生LEDVT組121例,未發生LEDVT組592例。

1.2 危險因素調查

通過查閱Cochrane Library、PubMed、Embase、web of science、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫,結合臨床重癥醫學科主任護師、主任醫師臨床建議,自設一般資料調查表,包括人口學資料、臨床評估表以及實驗室指標。人口學資料包括性別、年齡、基礎疾病、受教育程度、既往不良嗜好。臨床評估表包括出血量、入院后臥床時長、入院時格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分、止血藥物是否使用過量、是否嚴重脫水、是否股靜脈置管、是否長時間使用血管活性藥物,實驗室指標包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、血小板計數(platelet count,PLT)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

1.3 資料提取方法

有2名研究員從入ICU當天的電子病歷系統中提取并記錄,由研究者回顧病例數據。當發現缺失、異常或重復項時,及時反饋并進行驗證,確保評估內容的完整性和準確性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 重癥腦出血患者一般資料

一般資料:男378例,女335例;年齡37～78歲,平均(57.63±8.42)歲;受教育程度為小學及以下222例,初中386例,高中74例,大學及以上31例;合并基礎病狀況為高血壓208例,高脂血癥73例,糖尿病90例;出血量為<30 mL者357例,≥30 mL者356例;既往不良嗜好為吸煙178例,酗酒356例;臥床時長<4周者408例,≥4周者305例;GCS評分為15分者467例,<15分者246例;止血藥物使用過量者200例,嚴重脫水者131例,股靜脈置管者240例;使用血管活性藥物者260例。

2.2 LEDVT組和未發生LEDVT組資料比較

兩組性別、基礎疾病(高脂血癥、糖尿病)、受教育程度、PT、PLT差異無統計學意義(P>0.05);兩組年齡狀況、是否患有高血壓、出血量狀況、既往不良嗜好(吸煙、酗酒)、臥床時長狀況、GCS評分狀況、止血藥物是否使用過量、是否嚴重脫水、是否股靜脈置管、是否使用血管活性藥物、Hcy水平狀況差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 LEDVT組和未發生LEDVT組資料比較

2.3 重癥腦出血患者術后發生LEDVT的多因素logistic回歸分析

以重癥腦出血患者術后是否發生LEDVT為因變量(否=0,是=1),將單因素差異有統計學意義的因素作為自變量(賦值方法,見表2)納入logistic回歸模型,進行logistic回歸分析,結果顯示:年齡>60歲、患有高血壓、臥床時長≥4周、嚴重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高是重癥腦出血患者術后發生LEDVT的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 重癥腦出血患者術后發生LEDVT的多因素logistic回歸分析

2.4 構建重癥腦出血患者術后發生LEDVT的危險因素logistic回歸模型

將表3多因素分析差異有統計學意義的危險因素納入回歸方程,得到回歸方程:logit(P)=2.107+3.875X1+6.412X2+3.256X3+2.873X4+2.340X5+3.315X6。式中X1為年齡>60歲,X2為患有高血壓,X3為臥床時長≥4周,X4為嚴重脫水,X5為使用血管活性藥物,X6為Hcy水平高。

2.5 logistic回歸模型評價

模型似然比χ2=82.916,P<0.001,提示模型總體有意義,對模型擬合優度效果予以量表評價,-2對數似然值=146.617,模型Hosmer-Lemesho擬合優度檢驗顯示,χ2=8.513,P=0.702,模型擬合優度較好。

3 討論

腦出血的發生與高血壓、血管老化、不良嗜好等有密切關系[9-10]。針對性使用血腫清除術、血腫腔穿刺引流術、去骨瓣減壓術等可有效挽救重癥腦出血患者生命,但患者術后需長時間臥床靜養,并可能伴有不同程度運動障礙,影響其正常運動,患者發生LEDVT的風險較高[11-12]。LEDVT會影響重癥腦出血患者術后康復,若栓子脫落,還可能發生腦梗死、肺栓塞等,威脅患者生命安全[13]。LEDVT發病隱匿,較早識別重癥腦出血患者術后發生LEDVT的危險因素,并采取預防性策略對減少LEDVT發生在臨床護理工作過程中顯得尤為重要。

翟會民等[14]研究顯示:腫瘤位置、術后下肢功能障礙、術中輸血、肢體腫脹、術后感染、手術時間、臥床時間、PT、D-D、TC、TG是顱腦腫瘤患者術后DVT發生的獨立危險因素。臨床可結合上述危險因素行針對性干預,以改善預后。本研究logistic多因素回歸分析顯示:年齡>60歲、有高血壓、臥床時長≥4周、嚴重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高是重癥腦出血患者術后發生LEDVT的危險因素,提示ICU 護士要重視年齡>60歲、有高血壓、臥床時長≥4周、嚴重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高對重癥腦出血患者術后發生LEDVT風險的影響。分析其原因可能在于以下幾個方面。(1)年齡>60歲的重癥腦出血患者血液黏度高,且血管內膜可能存在一定損傷,易形成LEDVT。有研究發現:年齡≥60歲、臥床時間≥30 d、術后應用脫水劑、惡性腫瘤和術后感染是神經外科術后LEDVT發生的危險因素[15],本研究結果年齡這一影響因素與上述報道相符。(2)重癥腦出血患者多伴有高血壓等基礎疾病,高血壓患者長時間細小動脈痙攣,會影響腎臟供血,加快腎素釋放,血小板發生聚集,血液黏度升高,因此易發生LEDVT。(3)術后長時間臥床會導致腓腸肌對靜脈擠壓不足,血液流速減緩,且運動不足,靜脈血驅動力下降,血流速度減慢[16-17],以上因素易誘發LEDVT的發生。(4)重癥腦出血患者術后多接受脫水藥物治療腦水腫,加之多次嘔吐會失去大量胃液,血液中水分減少,血液濃度升高,處于高凝狀態。另外,重癥腦出血患者發生尿崩、高血糖、消化道潰瘍出血等,也會導致機體水分減少,血液黏稠度升高,LEDVT風險加大。(5)重癥腦出血患者術后使用抗生素、甘露醇等藥物治療,會對血管產生較強刺激,長時間使用血管活性藥物會造成損傷血管內皮,刺激多種血管活性物質的釋放,且血管通透性升高,血小板發生黏附、聚集,形成血栓。研究顯示:出血部位、出血量、Hcy水平、使用血管活性藥物、臥床時間較長均是高齡腦出血患者術后下肢深靜脈血栓的獨立危險因素[18],可見上述報道亦證實了本研究結果。(6)Hcy會造成血管內皮細胞通透功能障礙,血管壁出現脂蛋白、膽固醇沉積,血管舒張因子減少,且高水平Hcy會間接損傷血管壁,促進LEDVT發生[19],本研究結果亦證實了上述結論。此外,將以上影響因素納入logistic回歸方程,對模型總體、模型擬合優度經驗證后均有統計學價值,說明該模型總體構建有意義,模型擬合優度較好。

對重癥腦出血患者,可根據其術后發生LEDVT的危險因素,制定有效的預防性策略,以降低術后LEDVT發生風險,經查閱多篇文獻,同時結合本人ICU多年臨床護理經驗及體會,特提出以下干預策略,希望對于同行間交流與學習有所幫助,具體如下。(1)對年齡>60歲的重癥腦出血術后患者,要注意術后進行凝血指標檢查,發現其血液出現高凝狀態,及時通知醫生給予有效抗凝治療。另外,給予重癥腦出血術后患者被動床上運動鍛煉,比如做足踝內外翻、背伸、環轉運動等,或抬高患者下肢20°～30°,促進下肢靜脈遠端血液向近心端回流,促進下肢血液循環,有利于減輕下肢疼痛、腫脹[20]。以上預防措施可降低LEDVT發生率。(2)對有高血壓的重癥腦出血術后患者,要遵醫囑給予骨折按時按量服用降壓藥物,同時注意患者在流質飲食的基礎上,食物以低脂、低鹽、高纖維素食物為主,以改善患者營養狀態,提高身體素質,間接預防LEDVT的發生。(3)對臥床時長≥4周的重癥腦出血術后患者,日常護理過程中給予患者多翻身、穿彈力襪,或用彈力繃帶壓迫淺靜脈,促進深靜脈血液回流,以促進下肢靜脈血液流動,降低LEDVT發生風險。(4)對嚴重脫水的重癥腦出血術后患者,要在保證治療效果的前提下,遵醫囑盡量減少脫水藥物使用,同時注意患者水電解質平衡,做好液體出入量的記錄工作,若有異常,及時告知值班醫生并遵醫囑進行有效處置。(5)非必要盡量減少血管活性藥物的使用,若確有需要,建議選擇深靜脈置管這一靜脈通路,以減輕對患者血管的刺激。(6)嚴密監測Hcy水平,對Hcy水平較高者,可遵醫囑給予葉酸、維生素B6、維生素B12等藥物,降低Hcy水平,進而降低患者LEDVT發生風險。

4 結論

年齡>60歲、有高血壓、臥床時長≥4周、嚴重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高是重癥腦出血患者術后發生LEDVT的危險因素,ICU護士可根據其危險因素制定并實施預防性策略,降低重癥腦出血患者術后LEDVT發生風險,減少LEDVT發生。但本研究亦存在以下不足:受本人系統醫學統計學知識掌握欠缺這一因素制約,本研究多因素logistic回歸分析未設置啞變量,回歸模型的相關系數可能受混雜因素影響;受新冠疫情及本人參與抗疫不可抗拒因素影響,本研究期間有過中斷,未做到研究持續性,樣本再次選取時可能存在選擇偏移。未來需排除以上因素干擾,以期研究結果更具有說服力。