輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石的效果

張冠英,李澤宇,余泉峰,張春鋒,吳春磊

(新鄉醫學院第一附屬醫院 泌尿外科,河南 新鄉 453100)

腎結石是臨床常見泌尿系統疾病之一,主要表現為血尿、劇烈疼痛等,且會損傷腎臟,造成腎臟生理功能異常[1]。腎結石在自然條件下很難自行排出,常需要借助外科手術進行取石[2]。相較于傳統手術,經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)因其微創特點被廣泛用于腎結石的治療,被認為是腎結石直徑≥2 cm患者的首選術式[3]。但有研究表明,PCNL術腎功能損傷及術后出血等并發癥發生風險較高,不利于患者預后[4]。近年來醫療技術不斷進步,輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)憑借著微創、靈活度高、并發癥少等優勢被推薦用于≤1.5 cm腎結石。醫療設備更新及經驗逐步成熟,FURL適應證也在不斷擴大,在治療較大腎結石方面也取得了理想效果[5]。免疫-應激因子、腎臟血流動力學是影響腎結石患者術后恢復的重要原因[6-7],目前國內外關于PCNL與FURL的研究主要集中在手術技巧、結石清除率、術后并發癥等,但對免疫-應激因子、腎臟血流動力學的影響臨床鮮有報道。鑒于此,本研究在觀察兩種手術方法治療腎結石效果的同時,重點探討其對免疫-應激因子、腎臟血流動力學的影響,以期為臨床選擇合理術式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月至2022年3月新鄉醫學院第一附屬醫院腎結石患者,均符合《泌尿系結石診治指南解讀(二):腎結石治療》[8]中腎結石標準,并經X線、CT等影像學檢查確診。入選標準:單側腎結石;具備手術指征;患者簽署診療同意書。排除條件:合并泌尿系統感染、全身感染患者;惡性腫瘤確診患者;精神疾病或認知功能異常者。共納入82例腎結石患者,按電腦隨機法分為對照組、研究組,各41例。兩組一般資料相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批后實施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

研究組接受FURL治療,術前1周經患側尿道輸尿管腔、膀胱鏡置入雙J管,術前禁食禁水。取截石位,全身麻醉,常規消毒,鋪巾。經尿道將輸尿管鏡插入膀胱,取出雙J管,導絲下引導進行探查,退鏡留置導絲,置入輸尿管擴張鞘,退出導絲和擴張器,置入輸尿管軟鏡。采用鈥激光碎石。碎石成功后退出軟鏡,留置雙J管2周。

對照組接受PCNL治療,取位、麻醉、術前準備同對照組。腹部墊高,膀胱鏡經尿道置入,探查膀胱及周圍組織情況,確定無異常,置入輸尿管導管,退出膀胱鏡,置入導尿管并進行固定。改俯臥位,B超下穿刺至結石腎盞,導絲引導下擴展操作通道,腎鏡下采用鈥激光進行碎石,沖洗收集結石碎塊,確認視野范圍內無結石殘留,留置導尿管及腎造瘺管。

術后兩組患者均進行常規預防感染干預,同時增加飲水量,適當進行跳躍類運動,促進殘余結石排除。

1.3 觀察指標

(1)手術和術后康復情況:手術時間、術后下床時間、術中出血量及住院時間。(2)清石效果:記錄兩組一次清除率、二次清除率、三次清除率及三次后仍未清除率。(3)免疫-應激因子:采集患者術前與術后1、3 d靜脈血5 mL,離心15 min分離血清冷藏。以流式細胞儀法檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+水平,并計算CD4+/CD8+;以化學發光法測定血管緊張素Ⅰ(angiotensinI,AngⅠ)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。(4)血流動力學:采用超聲多普勒血流分析儀(德國科爾麥)檢測術前與術后1、3 d腎內動脈阻力指數(resistance index,RI)、舒張末期流速(end diastolic velocity,Vmin)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity,Vmax)。(5)并發癥及復發率:記錄尿路感染、血尿、尿外滲等并發癥發生情況,隨訪1 a觀察復發情況。(6)統計兩組直接成本、間接成本及總治療成本。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術和術后康復情況

研究組手術時間較對照組長,術中出血量、術后下床時間與住院時間均較對照組少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術和術后康復情況

2.2 清石效果

研究組結石一次清除率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組結石清除率[n(%)]

2.3 免疫-應激因子

血清CD4+、CD4+/CD8+、NE、AngⅠ水平組間-時間交互作用有統計學意義(P<0.05)。組內比較:兩組術前、術后1 d、術后3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平呈先降低后升高趨勢,NE、AngⅠ水平呈先升高后降低趨勢(P<0.05)。組間比較,研究組術后1、3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組,NE、AngⅠ水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組免疫-應激因子比較

2.4 血流動力學

腎臟段Vmax、Vmin、RI組間-時間交互作用有統計學意義(P<0.05)。組內比較,兩組術前、術后1 d、術后3 d腎臟段Vmax、Vmin呈先降低后升高趨勢,RI呈先升高后降低趨勢(P<0.05)。組間比較,研究組術后1、3 d腎臟段Vmax、Vmin高于對照組,RI低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血流動力學比較

2.5 并發癥

兩組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥比較(n,%)

2.6 治療成本

研究組直接成本、總治療成本低于對照組(P<0.05);兩組間接成本比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組治療成本比較元)

2.7 復發率

術后隨訪1 a,研究組失訪1例,對照組失訪2例。完成隨訪的患者中,研究組復發1例,復發率為2.50%(1/40),對照組復發3例,復發率為7.69%(3/39),兩組復發率比較,差異無統計學意義(χ2=0.291,P=0.590)。

3 討論

近年腎結石發生率呈上升趨勢,該病發病因素復雜,臨床認為與長期高蛋白、高磷、高鈣飲食有關[9]。治療方式主要有藥物、開放性手術、微創穿刺取石術等,其中藥物對小直徑結石具有溶解作用,而手術治療機體損傷嚴重,術后恢復較慢,治療均具有局限性[10]。PCNL為微創穿刺取石術,在建立穿刺通道基礎上借助腎鏡引導與支持,可充分保障結石定位與取石的精準操作性,不僅創傷輕微、術后恢復快,而且能夠獲得較高的結石清除率。但有研究指出,PCNL在操作過程中,不可避免地會對腎臟及周圍器官造成損傷[11]。而FURL因其鏡體柔軟纖細,彎曲性能好,能夠最大限度地避免對腎盂及輸尿管黏膜的損傷,被臨床廣泛應用于治療腎結石[12]。

在本研究中,研究組手術時間較對照組長,術中出血量、術后下床時間及住院時間均較對照組短,結石一次清除率高于對照組,說明相較于PCNL,FURL術中出血量更少,恢復更快,結石清除率較高。考慮原因為腎血流量豐富,PCNL在建立皮腎通道時難免會造成出血,多數患者術后1 d不能拔除腎造瘺管,因此,會導致增加出血量,術后下床時間、住院時間延長;而FURL減少了穿刺通道,通過人體自然通道碎石,且輸尿管軟鏡彎曲性能較好,腎損傷小,出血量也較少,術后1 d即可拔除尿管,相應地下床活動時間、住院時間也更短,從而減輕患者經濟負擔[13-14]。但研究組手術時間長于對照組,與郭軍等[15]研究不一致,可能在于本研究為了提高結石清除效果,對于體積較大的結石FURL需要以鈥激光將結石碎片化,并利用套石籃取石,因而增加了手術時間,而PCNL無需粉碎結石,經穿刺通道可自然經水流流出。王詩驛等[16]研究指出,FURL無需建立人工通道,可通過自然通道進入腎盂與腎盞取石,因而可避免對腎臟造成創傷,減少并發癥發生。而本研究通過觀察發現,兩組并發癥與隨訪1 a復發情況差異無統計學意義,可能與本研究樣本量較少有關。

外科手術創傷會激活機體應激反應,促使炎癥因子釋放,進而產生免疫功能抑制,導致免疫功能紊亂[17]。腎結石手術會增強性腺系統活性,促使NE、AngⅠ等因子大量釋放,進而激活機體炎癥應激,產生免疫功能抑制,導致CD4+、CD4+/CD8+水平降低[18-19]。在本研究中,研究組術后1、3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組,NE、AngⅠ水平低于對照組,提示FURL對機體的免疫抑制與炎癥應激反應較輕,能夠更好地改善術后患者的免疫功能,促進恢復,這與FURL定位精準、創傷輕微均有關。腎結石手術操作及腎盂灌注,可引起圍手術期血流參數變化,且灌注時間越長腎盂內壓力逐步增高,進而會造成灌注液逆流,損傷腎臟[20-21]。因此,對腎臟血流動力學指標進行監測,可進一步了解手術的安全性。RI常被臨床用來評估腎內血管阻力程度,不僅可用于診斷腎血管病變,也可預測腎功能的可復性[22]。為了進一步探究兩種手術方式對腎臟的影響,本研究對Vmax、Vmin、RI進行動態監測,發現術后1、3 d腎臟段Vmax、Vmin高于對照組,RI低于對照組,提示FURL更有利于腎功能恢復。究其原因在于FURL創傷更輕、患者恢復更快,腎間質內體液能夠被快速吸收,隨著機械性擠壓逐漸解除,腎內血管床壓力降低,調節能力恢復,因此腎內血流灌注得到改善,腎功能也隨之得到恢復。

4 結論

相較于PCNL,FURL手術時間相對較長,但創傷更輕、出血量更少,術后下床活動時間、住院時間均較短,對機體造成的免疫應激更小,且有利于促進腎功能恢復,并發癥及復發風險更低。