腹腔鏡下修補術聯合肝動脈介入栓塞術治療外傷性肝破裂的效果及術后并發癥的危險因素

李訓海,李炯,曹淑洋,吳繼君

(鄭州市第一人民醫院 普外科,河南 鄭州 450000)

肝破裂是常見的腹部創傷,可因外力作用或者肝臟病變導致,常見的外力作用有車禍、墜落傷等[1]。外傷性肝破裂會導致腹腔大量出血,救治不及時會導致休克,威脅患者生命安全。腹腔鏡修補術具有創傷小、安全、術后恢復快等特點,受到醫生和患者的青睞[2]。但肝臟內部有豐富的血流,肝破裂后出血量較大,增加腹腔鏡手術難度。隨著介入治療和影像學的發展,經導管肝動脈介入栓塞術(transcatheter arterial embolization,TAE)在臨床廣泛應用。有研究表明,TAE治療自發性破裂性肝細胞癌具有較好的效果[3]。但目前關于腹腔鏡修補術聯合TAE治療外傷性肝破裂的研究較少。基于此,本文探討腹腔鏡下修補術聯合TAE治療外傷性肝破裂的效果,并分析術后并發癥的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2021年12月在鄭州市第一人民醫院診治的104例外傷性肝破裂患者。納入標準:(1)有明確的上腹部外傷史,且出現不同程度的失血性休克;(2)經床旁超聲檢查顯示腹盆腔內或者肝周有大量積血、肝臟密度不均勻;(3)腹腔穿刺后抽血不凝血;(4)美國創傷外科學會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)損傷分級Ⅰ～Ⅴ級。排除標準:(1)既往行過腹部手術,且腹腔廣泛粘連者;(2)惡性腫瘤者;(3)其他重要器官損傷或者疾病者;(4)感染性疾病者;(5)肝后下腔靜脈或者肝靜脈損傷者;(6)腹腔鏡下修補術、TAE禁忌證者。按照治療方式分為對照組51例和研究組53例,兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組

行腹腔鏡下修補術,患者采取仰臥位,全身麻醉,在臍下做小切口,長度1.0 cm,將氣腹針置入,建立氣腹,將腹腔鏡和Trocar(10 mm)置入,初步對腹腔進行探查。根據破裂位置選擇主操作孔,右肝破裂在劍突下,左肝破裂在左側肋骨下緣和左側鎖骨中線的交接處。對于損傷分級Ⅰ級者,在腹腔鏡下采用敷料壓迫、填塞,時間約為15 min,將腹腔積血吸盡,在創面填塞止血紗布;對于損傷分級Ⅱ級者,伴有血塊凝集,采用彭氏刀進行刮吸,將出血部位暴露,吸盡積血,采用肝針行“8”字進行創口縫合,伴有活動性初學者,在腹腔鏡下采用Hem-0-lock進行結扎止血;對于損傷分級Ⅲ級者,采用超聲刀對創口失活的肝組織進行切除,暴露出血血管,進行連續縫合或者Hem-0-lock結扎止血;對于損傷分級Ⅳ、Ⅴ級者,采用清創性部位切除術,對于有較粗大血管者,采用直線型切割閉合器,在腹腔鏡下迅速切斷血管。

1.2.2研究組

行腹腔鏡下修補術聯合TAE,對于損傷分級Ⅰ、Ⅱ級者,采取選擇性肝破裂區域TAE,對于Ⅲ級及以上者,采用腹腔鏡修補術處理好斷裂的單管和血管,再行TAE。采用改良 Seldinger技術,在股動脈不進行穿刺插管。先將肝管(4F)插入到腹腔動脈干,再插入到肝固有動脈、肝總動脈,數字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)確定肝動脈破裂位置后,將導管插入到出血的動脈,將適量的顆粒栓塞或者明膠海綿條注入,在DSA下確定停止出血。

1.3 觀察指標

記錄圍手術期指標及并發癥發生情況,圍手術期指標包括飲食恢復時間、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)和活化部分凝血促凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間、有效止血,并發癥包括肝及隔下膿腫、膽漏、出血、感染等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

與對照組比較,研究組飲食恢復時間、PT和APTT恢復時間、體溫恢復時間、乳酸清除時間、住院時間較短(P<0.05),見表2。與對照組有效止血率[92.45%(49/53)]比較,研究組[78.43%(40/51)]較高(P<0.05)。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 并發癥發生情況

兩組均未發生死亡。與對照組比較,研究組并發癥發生率較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較(n,%)

2.3 術后并發癥的危險因素分析

104例外傷性肝破裂患者共計有18例患者納入為并發癥組,86例納入為非并發癥組。經單因素分析,性別、年齡、致病原因不是術后感染的的影響因素(P>0.05);損傷分級、手術方法、多發傷、糖尿病、出血量、白細胞數是術后感染的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 并發癥組和非并發癥組資料分析[n(%)]

表5 術后感染的多因素二元logistic回歸分析

因變量以并發癥組為1,非并發癥組為2,以單因素分析中P<0.05的因素為自變量。經多因素二元logistic分析,損傷Ⅱ級、損傷Ⅴ級、腹腔鏡下修補術、手術時間≥4 h、白細胞數高是術后感染的的危險因素(P<0.05)。見表4。

3 討論

創傷性肝破裂是外科急腹癥,主要是由于銳器或者外來暴力導致肝臟破裂出血,肝破裂后膽汁易滲入到腹腔,導致繼發性感染,血液也會經過膽管進入到消化道,導致柏油便或者嘔血,威脅患者生命安全[4-5]。目前臨床主要采用腹腔鏡微創手術治療外傷性肝破裂,但術中醫者的視野受到限制,增加尋找出血點的難度。TAE是基于介入技術的治療手段,被應用于治療多種疾病,如盆腔動靜脈瘺、耳廓動靜脈畸形、重癥急性胰腺炎并發假性動脈瘤破裂出血等[6-8]。但肝臟血供豐富,手術可能引起術后出血、感染等嚴重并發癥,甚至造成院內死亡[9]。但目前對于創傷性肝破裂患者術后并發癥發生的相關危險因素研究較少,本文對比腹腔鏡下修補術聯合TAE治療外傷性肝破裂的效果,及分析術后并發癥發生的危險因素,為臨床治療、減少術后并發癥的發生提供輔助參考。

本研究結果顯示,研究組飲食恢復時間、PT和APTT恢復時間、體溫恢復時間短于對照組,并發癥發生率低于對照組。研究結果表明,腹腔鏡下修補術聯合TAE治療外傷性肝破裂,可有效縮短治療和恢復時間,提高止血有效率,減少并發癥發生。分析原因在于,腹腔鏡下修補術聯合TAE治療外傷性肝破裂,通過注入栓塞劑阻塞出血動脈,能夠有效減緩血液的流速,降低動脈壓力,對破裂血管的血栓形成起到促進作用,提高止血效果,促進術后恢復,縮短治療時間,減少并發癥發生[10-11]。為分析外傷性肝破裂患者術后并發癥發生的相關因素,本文經多因素二元logistic分析,損傷Ⅱ級、損傷Ⅴ級、腹腔鏡下修補術、手術時間≥4 h、白細胞數高是術后并發癥發生的的危險因素。肝損傷程度越高,患者病情越嚴重,其機體免疫力越低,術后更易發生并發癥。腹腔鏡下修補術治療肝損傷分級Ⅰ～Ⅲ級外傷性肝破裂者較好,但對于病情危急、出血量較大的Ⅳ～Ⅴ級外傷性肝破裂者,很難在較短時間內找到出血點,增加手術時間,而手術時間越長,患者創口在空氣中暴露的時間也越長,易導致術后感染[12-14]。白細胞數是炎癥反應指標,白細胞數升高表明炎癥反應加重,增加術后并發癥或感染風險[15]。

4 結論

腹腔鏡下修補術聯合TAE治療外傷性肝破裂,可有效縮短治療和恢復時間,提高止血有效率,減少并發癥發生。外傷性肝破裂需盡量選取腹腔鏡下修補術聯合TAE治療,對于損傷級別高、手術時間長、白細胞數高患者,需給予有效干預措施以減少術后并發癥的發生。