不同手術方式對腰椎退行性疾病的療效

劉耿耿

(周口骨科醫院 神經脊柱外科,河南 周口 466000)

腰椎退行性狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)及退行性腰椎滑脫均是腰椎較為常見的退行性疾病,主要表現為腰腿部疼痛等,若不盡早診治,將對其生活質量造成影響[1]。同時隨著人口老齡化的急速加劇,發病率逐漸上升,且多選擇手術治療[2]。目前針對此病,臨床上多采用可擴張通道下的微創經皮椎管減壓后外側融合手術(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,mis-PLIF)進行治療,mis-PLIF不僅融合率較高,而且安全,但該術式仍存在醫源性椎旁肌受損等缺陷,影響患者的生活質量[3]。因此,尋找更為有效的治療方式對于此類患者的療效提高及預后改善意義重大。近年來,隨著微創理念的不斷深入,有研究提出一種斜外側入路腰椎融合術式[4]。此術式主要經腹部血管鞘及腰大肌前緣間建立工作通道,從而行椎體間減壓融合,被稱為斜外側腰椎椎間融合術(oblique lateral interbody fusion,OLIF)[5]。OLIF具有創傷小、出血少等優點,但目前關于mis-PLIF與OLIF治療上述疾病的效果對比研究較少[6]。因此,本研究通過分析上述兩種手術方式對腰椎退行性疾病的療效及對其炎癥指標和預后的影響,旨在為腰椎退行性疾病患者治療方式的進一步優化提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月至2022年7月周口骨科醫院收治的72例腰椎退行性疾病患者,根據術式分為研究組(OLIF手術治療)和對照組(mis-PLIF手術治療)。研究組患者40例,男27例、女13例;年齡45～69歲,平均(57.5±5.1)歲;病程2.2～7.1 a,平均(4.6±0.8)a;體重指數20.2～24.9 kg·m-2,平均(23.6±3.5) kg·m-2;手術節段為L2～44例、L3～412例及L4～524例;腰椎管狹窄程度分級為A級10例、B級22例及C級8例;腰椎滑脫分度為Ⅰ度31例及Ⅱ度9例。對照組患者32例,男18例、女14例;年齡46～71歲,平均(58.0±5.8)歲;病程2.5～7.3 a,平均(4.9±1.1)a;體重指數20.8～24.2 kg·m-2,平均(23.2±3.3)kg·m-2;手術節段為L2～43例、L3～410例及L4～519例;腰椎管狹窄程度分級為A級8例、B級18例及C級6例;腰椎滑脫分度為Ⅰ度25例及Ⅱ度7例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

(1)經癥狀及影像學診斷為腰椎管狹窄癥合并Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫;(2)具備腰椎融合手術指征;(3)單節段病變;(4)排除腰椎局部腫瘤;(5)臨床資料完整。

1.3 治療方法

1.3.1研究組

接受OLIF治療。全麻后右側臥位,X線下對手術節段定位,并在目標椎間盤前5 cm做手術切口(長約4 cm)。而后鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌等,入腹膜后間隙,接著探及腰大肌,鈍性分離腹膜并顯露目標椎間盤,將探針放入椎間隙,后經X線明確探針的位置,逐級放入擴張套件并安裝擴張通道。隨后摘除髓核并刮除軟骨層(上下終板)至滲血,最后將融合器(填滿同種異體骨)放入椎間隙。

1.3.2對照組

接受mis-PLIF治療:全麻后取俯臥位,X線確認上下椎弓根體表投影,中線兩側3 cm分別取旁正中切口(2.5 cm)。克氏針穿透多裂肌并用軟組織擴張管制造手術通道,置入METRx 通道系統,在雙側椎弓根置入螺釘并于顯微鏡下行雙側半椎板集內側小關節切除。將椎間盤完整切除刮除軟骨終板,將融合器(填滿自體骨)放入椎間隙。椎間融合后取出工作通道,置入連接棒于原切口,將其和上下螺釘連接固定確保內固定穩固并恢復腰椎生理性前凸。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組圍手術期相關指標。(2)比較兩組手術前后炎癥指標:C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)。采集兩組晨起空腹靜脈血4 mL,以3 000 r·min-1轉速離心10 min,取上清,置于-80 ℃恒溫箱待測。采用酶聯免疫檢測CRP、TNF-α水平。(3)比較兩組手術前后椎間隙高度。(4)比較兩組手術前后椎管矢狀徑。(5)比較兩組療效指標:視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(the Oswestry disability index,ODI)[7-8]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標

研究組手術時間、術后住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 炎癥指標

術前兩組CRP、TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后兩組CRP、TNF-α水平均較術前降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后炎癥指標的差異情況比較

2.3 椎間隙高度

兩組術前的椎間隙前緣、后緣高度比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后的椎間隙前緣、后緣高度均增加,同時研究組術后的椎間隙前緣高度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后椎間隙高度比較

2.4 椎管矢狀徑

術前兩組的椎管矢狀徑比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后兩組的椎管矢狀徑均較術前增加,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后椎管矢狀徑比較

2.5 療效

術前兩組VAS評分及ODI比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后兩組VAS評分及ODI均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組療效指標比較

3 討論

腰椎退行性狹窄癥及退行性腰椎滑脫均是骨科腰椎比較常見的退行性疾病,其中腰椎退行性狹窄癥患者腰椎管的有效容積較小,進而可導致神經根或馬尾神經受壓[9]。退行性腰椎滑脫常合并腰部及腿部疼痛、馬尾神經綜合征和間歇性跛行等,嚴重影響患者的生活質量[10]。而對于上述疾病,臨床上多采用手術治療,其中PLIF是最為常見的術式,此術需要將椎間盤、韌帶等切除,并大范圍剝離、牽拉肌肉,進而引發術中出血量增多及術后出現明顯疼痛,同時可在不同程度損傷患者的脊髓、馬尾及神經根等[11]。近年來隨著醫學技術的不斷進步,改良PLIF及OLIF術式逐漸出現在人們眼前,其中改良PLIF術中椎旁肌兩側分別做一長約2.5 cm小切口,隨即行減壓和融合,而OLIF術則在前方斜外側入路,主要通過腰大肌和腹主動脈間隙進入,并在術者手指保護下進針,進入椎間隙后行軟組織擴張和建立工作通道等操作[12]。但關于上述兩種術式治療腰椎退行性疾病效果比較的相關研究仍較少。因此,本研究通過分析上述兩種手術方式對腰椎退行性疾病的療效及對其炎癥指標和預后的影響,以期為此類患者治療方式的進一步優化提供一定的臨床參考。

本研究結果顯示,研究組的手術時間等指標均優于對照組,此結果表明OLIF手術治療腰椎退行性疾病的效果比對照組佳。分析原因可能為:OLIF術可以避開椎管,從而不會引發如傳統后路手術導致的神經根或椎管內靜脈叢受損,可縮短手術時間,同時也利于術中出血量的減少[13]。研究發現,CRP作為臨床常見的炎癥標志物,其在機體發生炎癥時明顯升高,而TNF-α不僅可損傷機體神經根,同時還可介導多種炎癥因子誘發的炎癥瀑式反應[14]。本研究結果顯示,術前兩組的CRP及TNF-α水平差異無統計學意義,術后兩組CRP及TNF-α水平均較術前降低,且研究組更低,此結果提示OLIF手術更具微創性,且與不易損傷血管和腹腔內器官有關[15]。另外,結果顯示,與術前比較,術后兩組患者的椎間隙前緣、后緣高度均有增加,研究組椎間隙前緣高度高于對照組,考慮可能與OLIF手術可置入的融合器較大有關,從而可更好地將椎間隙撐開,增大椎間孔面積[16]。術前兩組椎管矢狀徑差異無統計學意義,術后兩組的椎管矢狀徑均較術前增加,且對照組更高,此結果提示OLIF手術的減壓程度有限。OLIF本質上是一種間接的減壓方式,此術式可通過將較大Cage置入以撐開椎間隙,從而使椎間孔的高度增加,同時摘除椎間盤后降低了椎間隙內壓,手術將后方韌帶拉緊,進而導致黃韌帶皺褶消失,最終使椎管內容積增加,起到間接減壓效果。術前兩組VAS評分及ODI差異無統計學意義,術后兩組VAS評分及ODI均降低,且研究組更低,表明OLIF的減壓效果更佳且更具微創性。

4 結論

OLIF手術治療腰椎退行性疾病的效果較好,不僅更具微創性,同時術中出血量較少,住院時間較短,術后撐開椎間隙高度較高,值得臨床推廣應用,但應嚴格掌握其手術適應證。