愈梗通瘀湯加減聯合體外反搏治療急性心肌梗死伴心功能不全患者的臨床效果

呂永飛,史大卓,王利民,吳桂玲,陳愛蓮

(1.濮陽市中醫院 心內科,河南 濮陽 457000;2.中國中醫科學院西苑醫院 心血管科,北京 10000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈病變,造成心肌細胞持續缺血所致的一種急性冠脈綜合征,以突發性劇烈胸痛、胸悶為典型癥狀[1]。臨床主要通過溶栓、介入術等方式治療AMI,其能有效改善心肌細胞缺血狀態,快速恢復心肌供血,但臨床實踐發現,部分伴有心功能不全的患者在行經皮冠狀動脈介入治療后,心律失常、再梗死等并發癥發生風險仍較高[2]。體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一種經濟、安全、無創的機械輔助循環裝置,是通過提高血流應切力達到改善缺血性心肌灌注、保護血管的目的。賈凱俠等[3]研究證實,EECP對機體側支循環的建立、血流動力學的改善產生積極影響。多項過往研究顯示,EECP對AMI伴心功能不全患者的治療效果顯著,但有關EECP的適應證仍存在較大爭議[4]。近年來,中醫輔助治療AMI伴心功能不全患者的療效研究相關報道諸多,中醫將AMI歸屬于心病、胸痹及心痹等范疇,主要病機在于氣血瘀滯所致心脈不通,故強調以祛濕抗栓、活血補氣為主要治療原則[5]。愈梗通瘀湯是中國中醫科學院西苑醫院陳可冀院士治療AMI的經驗方劑,由大黃、川芎、生曬參、黃芪等多味中藥組成,該方體現了辨病論治為主體的病證結合思想,具有消散瘀滯、祛濕益氣的功效。故本研究結合現代治療手段與中醫傳統理論,旨在探討愈梗通瘀湯加減聯合EECP治療AMI伴心功能不全患者的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2021年3月至2023年2月濮陽市中醫院收治的112例AMI伴心功能不全患者為研究對象,采用隨機數字表法將患者分為A組(56例)和B組(56例)。A組男32例、女24例;年齡55～70歲,平均(61.23±2.85)歲;發病至入院時間2～12 h,平均(6.14±1.36)h;合并癥為高脂血癥27例、糖尿病13例、高血壓16例。B組男31例、女25例;年齡54～69歲,平均(60.73±2.74)歲;發病至入院時間2～11 h,平均(5.96±1.41)h;合并癥為高脂血癥25例、糖尿病12例、高血壓19例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準:(1)患者或家屬簽署本研究知情同意書;(2)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]中的相關診斷標準;(3)病歷資料完整;(4)符合《實用中醫內科學》[7]中心血瘀阻證診斷標準;(5)參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[8]中的相關內容評估患者心功能,并行心電圖、超聲心動圖等檢查確診。排除標準:(1)合并嚴重心律失常、急性心絞痛者;(2)存在明顯出血傾向或伴有出血性疾病、血栓性靜脈炎、各種心臟瓣膜疾病等體外反搏治療禁忌證者;(3)依從性差,不能配和研究者;(4)同時服用其他中藥治療者;(5)合并惡性腫瘤的患者。

1.2 治療方法

兩組患者均接受常規治療,包括PCI介入術,并給予健康宣教、抗血小板凝集、抗心肌缺血、調脂等相關藥物對癥治療。

對照組在此基礎上加用EECP治療,采用重慶普施康科技有限公司的P-ECP/TM型增強型體外反博裝置進行治療,每次30 min,每日2次,持續治療14 d。

觀察組在對照組基礎上聯合使用愈梗通瘀湯加減治療,藥物組成為生曬參10～15 g、生黃芪15 g、丹參15 g、當歸10 g、延胡索10 g、川芎10 g、廣藿香12～18 g、佩蘭10～15 g、陳皮10 g、半夏10 g、生大黃6～10 g。隨癥加減:心胸煩熱加可加石斛30 g、玄參15 g、麥冬12 g、沙參10 g、生地10 g;汗出較多者可加山萸肉12 g、五味子10 g,黃芪加至30 g;舌暗瘀血重者,可加莪術10 g、水蛭12 g、赤芍12 g;心功能不全者,可溫陽利水,加北五加皮3～6 g;臥不安者,可加棗仁30 g、夜交藤30 g;大便不暢或干結者,加桃仁10 g,火麻仁10 g。每日1劑,200 mL水煎分2次口服,持續治療14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

顯效為治療后患者劇烈胸痛、胸悶等相關癥狀完全消失,各項實驗室指標及心電圖檢查正常;有效為患者相關癥狀明顯好轉,各項實驗室指標及心電圖檢查結果均有所改善;無效為病情與患者治療前無明顯變化甚至加重[8]。臨床總有效率為有效和顯效例數之和占總例數的百分數。

1.3.2血清學相關指標

治療前后采集患者空腹靜脈血進行離心處理,分離血清后使用免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hypersensitive-C reactive protein,hs-CRP)、心型脂肪酸結合蛋白(heart-type fatty acid binding protein,H-FABP)及肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平;采用酶聯免疫吸附法檢測血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平,上述試劑盒均從上海一研生物科技有限公司購入。

1.3.3心功能恢復情況

使用彩色多普勒超聲診斷儀(武漢凱進醫療技術有限公司,鄂械注準20212063528)測量LVESD、LVEDD、LVEF以評判心功能水平。

1.3.4不良反應發生率

記錄患者治療期間皮疹、頭痛、胃腸不適、眩暈等發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

B組臨床總有效率高于A組(P<0.05)。見表1。

2.2 血清學相關指標

治療后兩組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNP水平均有所下降(P<0.05),且B組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNP水平低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清學相關指標比較

2.3 心功能水平

治療后B組LVESD、LVEDD均低于A組,LVEF高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心功能水平比較

2.4 不良反應

B組有2例患者發生頭痛、1例患者出現皮疹,共3例(5.36%)患者發生不良反應。A組有1例患者出現惡心嘔吐,共1例(1.79%)患者發生不良反應。兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=1.037,P=0.309)。

3 討論

隨著我國人口老齡化程度的加深,AMI的發病率及死亡率逐年遞增,據統計,我國每年新發AMI已達到50萬例以上,且疾病發展呈現出年輕化趨勢,逐漸成為重要的公共衛生問題[9]。AMI患者由于心肌細胞長時間的供氧不足,易產生大量氧自由基,導致有氧代謝障礙的出現,造成心功能的持續惡化,對老年患者的生命健康造成嚴重威脅。

目前,臨床通常采用抗血小板藥物及介入手術等方式抑制AMI患者心室重構,其能有效緩解心肌缺血再灌注情況,但遠期療效未能達到理想狀態[10]。過往多項針對心肌組織的病理學現象相關報道提出,在病灶邊緣或中心的受損心肌細胞中,仍有多數心肌細胞是可逆性的,可挽救恢復其原有的結構和功能,但重點在于側支循環血管的代償能力及接受再灌注的時間[11]。而EECP根據受檢心電圖R波計算心臟收縮期與舒張期,通過在患者臀部、大腿及小腿處包裹氣囊套,進行排氣和充氣來改善血流動力學,這對側支循環血管的建立具有重要意義[12]。

近年來,中西醫結合對AMI的治療效果日益受到關注,愈梗通瘀湯為中藥組方,具有活血化瘀的功效。目前,未見關于愈梗通瘀湯聯合體外反搏治療AMI的相關報道,故筆者在結合自身臨床經驗的基礎上采用二者聯合治療AMI,發現二者聯合治療的患者臨床總有效率高于單純體外反搏治療的患者。關于《金匱要略》中胸痹心痛的記載,認為主要病機在于“陽微陰弦”,如以心腎兩臟氣虛為主致正氣不足,且本病屬本虛標實之證,氣滯血瘀、痰濁寒凝阻滯等,應以行氣止痛、活血化瘀為大法[13]。而愈梗通瘀湯加減方中黃芪、生曬參為君藥,生曬參、黃芪扶正益氣生肌,因為心梗發病時,心之氣血驟然受阻,需立即應用益氣行氣、活血通瘀、抗栓生肌之品。當歸、丹參、延胡索、川芎為臣藥,當歸、紫丹參充分發揮活血理氣、養血安神的作用,川芎、延胡索起到理氣通脈、鎮痛祛瘀的功效。加之廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃為佐藥,起到行氣化瘀、補脾固脫等功效,其中藿香、佩蘭、陳皮、半夏、大黃合用,是該方標本并治、通補兼施的體現;藿香辛微溫無毒,芳香辟穢,化濕祛濁,且具醒脾和胃之功;佩蘭苦辛溫無毒,有化濕祛濁而定痛之效;配以陳皮理氣和中,治療濁阻尤好;取半夏降逆止嘔之力;大黃既可以通瘀化濁阻又可推陳出新,即取其“祛瘀生新”之效。上述諸藥合用,共奏補血祛瘀、鎮痛祛濕之章[14]。另一方面,H-FABP及cTnT是常用的心肌標志物,在AMI的診斷中具有重要作用,二者水平變化與患者心肌梗死面積及心肌損傷嚴重程度息息相關[15]。Oprescu等[16]報道,hs-CRP是一種非特異性炎癥標志物,經由補體等多種途徑使血管內皮和心肌細胞發生損傷,加重AMI患者心肌微循環受阻。BNF由心室肌細胞合成,當患者室壁張力和心室負荷改變時,促進大量BNF的釋放,產生舒張血管的作用,進而調節血容量和血壓的自穩平衡。本研究顯示,治療后兩組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNF水平均有所下降,且B組hs-CRP、H-FABP、cTnT及BNF水平低于A組,與曹春暉等[17]研究結果基本相符。這說明愈梗通瘀湯可有效調節AMI患者體內炎癥因子水平,降低局部炎癥反應,以促進心功能恢復。推測原因在于:愈梗通瘀湯中黃芪等多味中藥內含黃銅、皂甙等活性物質,能有效抑制自由基生成及AMI患者心肌細胞膜質子泵活性,對減緩心肌細胞的凋亡、增強正性肌力產生積極影響,進而改善AMI患者左室內壓,產生心肌保護效果,調節心室血流量平衡狀態,下調H-FABP及cTnT、BNF水平[18]。延胡索及川芎等中藥中含有槲皮素等物質,抗炎、抗氧化效果明顯,有利于改善局部炎癥反應,減輕炎癥因子所致的心肌損害。除此之外,本研究結果顯示治療后B組LVESD、LVEDD均低于A組,LVEF高于A組,說明愈梗通瘀湯加減聯合體外反搏治療能促進AMI患者心功能恢復。這可能與愈梗通瘀湯中生曬參、黃芪、川芎及紫丹參等多味中藥相關,現代藥理學研究表明,黃芪、生曬參能有效調節心肌細胞膜鈣離子水平,以此降低心臟負荷,促進血管新生;川芎中的活性物質可增強HIF-1α表達,激活PI3K-Akt通路,起到抑制心肌細胞凋亡的作用;丹參素可增強超氧化物歧化酶、過氧化氫酶活性,進一步上調B淋巴細胞瘤-2基因和核因子E2相關因子表達水平,多途徑增強抗氧化作用,減少心肌梗死面積[19]。過往多項研究顯示,AMI患者血液黏度增加嚴重影響心肌供血情況[20]。愈梗通瘀湯中紫丹參含有多酚酸鹽等活性物質,能發揮顯著的抗氧化、抗血栓效果;川芎內的阿魏酸能有效舒張血管,抑制AMI患者動脈粥樣硬化的發展;生曬參能有效調節機體血脂代謝,進而改善血液流變學指標。《血證論》中提出:“血不活則瘀不祛,瘀不祛所致經絡不通。”證實愈梗通瘀湯有改善心肌供血、降低心臟負荷方面的作用[21]。

4 結論

愈梗通瘀湯加減聯合體外反搏對AMI伴心功能不全患者的療效顯著,能有效減少血清hs-CRP、H-FABP及cTnT的釋放,促進患者心功能恢復。