急性心肌梗死DRG住院費用新灰色關聯與結構變動分析

邵慧麗

(商丘市第一人民醫院 病案科,河南 商丘 476000)

控制費用不合理增長是城市公立醫院綜合改革的目標之一,隨著醫療衛生體制改革的不斷推進,以及《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》[1]《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》[2]《關于全面深化價格機制改革的意見》[3]等文件要求所有公立醫院全部取消藥品(中藥飲片除外)和耗材加成,“藥品耗材零加成”成為破除“以藥養醫”“以耗養醫”的重要舉措,全面推開公立醫院綜合改革。本文采用結構變動和新灰色關聯分析法分析藥耗零加成背景下急性心肌梗死患者住院費用結構變化規律,為控制費用不合理增長、優化費用結構、推動醫保付費方式改革提供一定借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 研究方法

1.2.1結構變動分析

結構變動分析不同DRG組費用結構變化總體特征。(1)結構變動值即各項費用構成比與基線組之間的差值,>0為正向變動,<0負向變動。(2)結構變動度可反映DRG組內部各項費用構成的綜合變化情況,值越大結構變動水平越大。(3)結構變動貢獻率可表示DRG組費用各項構成成分的變化對總住院費用的結構變動影響的大小[4-5]。

1.2.2新灰色關聯分析

新灰色關聯法是一種描述因素間影響程度關系的一種方法,關聯度越大表示影響越高,反之影響越低。受主觀和客觀因素的影響,住院費用構成呈現部分未知的灰色性,故用新灰色關聯法分析10個DRG組內部各因素之間的內在聯系[6]。具體過程如下:首先,確定參數列、比較數列,計算差序列、最大差和最小差;新灰色關聯分析法不需對參數列和比較列進行無量綱化處理,可直接計算差數列;然后計算關聯系數;最后計算關聯度[7]。

2 結果

2.1 DRG分組效果與費用構成分析

DRG分組結果如表1所示,樣本平均年齡65歲,總體CMI為1.87,FM11、FR13樣本量較大,FB19權重6.57,高于其他組,而FB19組費用消耗指數0.31、時間消耗指數0.50均最低,FK19病組權重3.24、時間消耗指數0.48、費用消耗指數0.77,即可認為FB19組急性心肌梗死伴球囊反搏植入術病組治療技術難度最大、費用最低、效率最高,呼吸機治療組FK19次之。急性心肌梗死并頸靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺入靜脈系統復雜手術組FF31、FF35,而FF35、FR17組病組權重較低,但時間消耗指數、費用消耗指數均較高,故可認為FF35、FR17組相對技術難度最低、效率最低。FK19、FM11、FM21病組權重相對較高,費用消耗指數相對較低,即3組技術難度相對較高、費用相對較低。DRG組費用構成見表2。

表1 DRG組別基本信息/難度、效率、安全指標

表2 DRG組費用構成情況(%)

2.2 DRG組結構變動分析

應用結構變動分析急性心肌梗死前12個DRG組,“FF35靜脈系統復雜手術,不伴重要并發癥與合并癥”組合費用消耗指數和時間消耗指數均最高且大于1,位于第1象限中,即與分組器大樣本標桿值相比,樣本醫院治療相同DRG組住院費用更高、時間更長。選擇FF35為基線組,應用費用結構變動分析FF35與其他11個DRG組費用結構的變化。急性心肌梗死住院費用結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率見表3、4。總體上看,綜合醫療服務費和其他費用呈正向變動。

表3 FF35為基線的結構變動值與結構變動度

表4 FF35為基線的結構變動貢獻率

DRG組之間結構變動度存在明顯差別,其中FM11、FM21、FM31、FB19組高于其他組,說明這4個DRG組整體結構變動水平較大。FQ11、FR13、FR15、FR17診斷費結構變動貢獻率較大,FQ11治療費結構變動貢獻率最大,FB19、FM21、FM31材料費結構變動貢獻率較大,即材料費是影響住院費用最主要的因素,應將此可控因素控制在合理范圍內。

2.3 DRG組新灰色關聯分析

不同DRG組中藥品費關聯系數最大,除FB19、FM11、FM21、FM31 4個組在0.9以上,其余藥品費關聯系數均為1.000,同時,與人均住院費用絕對差值也最小(見表5);綜合醫療服務費、診斷費關聯系數均在0.8以上,其中,FK19綜合醫療服務費關聯系數最高,FR15診斷費關聯系數最大;FB19、FM21、FM31材料費關聯系數為1.000,FR13材料費相關系數最小;治療費和其他費用關聯系數相對較小,FM21組治療費關聯系數高于其余11組。總體上,藥品費與住院費用關聯度最高為0.970,其余依次為診斷費0.887、材料費0.834、綜合醫療服務費0.824、其他費用0.801、治療費0.798,即對急性心肌梗死患者住院費用影響前三的為藥品費、診斷費、材料費。見表6。

表5 DRG組人均住院費用差序列(元)

表6 DRG組人均住院費用關聯系數及人均住院費用關聯度和關聯序列

3 討論

3.1 藥耗聯動后費用結構有待進一步優化

在全面實現公立醫院藥品零加成和耗材零加成的背景下,藥品費、材料費、診斷費占比達55.69%,仍是影響急性心肌梗死患者住院費用最主要的因素,公立醫院費用結構還存在進一步優化的空間。醫療機構應加強內部管理,規范醫療行為,繼續加強藥品、檢查、檢驗、衛材使用的監管力度,合理控制藥品使用和檢驗、檢查,嚴格控制藥占比。另一方面,體現醫務人員勞動價值綜合醫療服務費和治療費占比、結構變動貢獻率均較低,且不同DRG組之間差別較小,關聯度分別為第4、6位。這一層面來說,對急性心肌梗死患者的治療,醫務人員的技術價值未很好體現[8],不能真正發揮激勵因素調動工作積極性,醫療服務費、治療服務費、護理費等綜合醫療服務費和手術治療費、非手術治療費有待提升。

3.2 以價值為導向改善比價關系

不合理的費用結構,勢必導致醫療費用不合理增長,醫保經辦機構、耗材監管機構、藥監部門、醫療機構共同努力實現合理檢查、合理收費、合理治療,提升醫療服務價值和醫務人員技術價值,不斷優化費用結構。同時,DRG、DIP付費背景下,強化可控成本、優化資源配置,也應避免因一味降低醫療成本而增加診療風險的行為。醫療機構提升醫療技術和醫療質量,創新和改革耗材管理、藥品管理、檢查檢驗管理模式,服務模式轉向質量效益型,改善醫療服務比價關系,倡導價格體現醫務人員技術勞動價值,引導醫療機構醫療技術提升,向社會釋放改革紅利,推動公立醫院高質量發展。

3.3 以公立醫院績效考核體系為契機“提質控費”

“國考”三級公立醫院績效考核常態下,越來越多醫療機構關注如何把握醫療費用控制困境。對住院費用的控制與管理,醫改政策與醫院戰略密切結合,不僅僅是業務收入增幅的量化管理,也可是材料、設備、水電氣等成本的降低,亦可是單病種、臨床路徑等規范診療限費控費模式。密切關注三級公立醫院績效考核指標導向性、考核指標之間內在聯動性、考核指標體系政策導向性,借助信息化平臺對費用進行監管與考核,實現預算與績效管理一體化。公立醫院主動控制藥品費用、耗材、檢查檢驗等相關指標的不合理增長,衡量收支結構是否合理,通過醫療質量控制、合理用藥、檢查檢驗同質化等指標加強醫療質量與安全管理,控制不合理醫藥費用增長。通過考核門診和住院患者次均費用變化情況相關指標醫療收入增幅、門診次均費用和次均藥品費用增幅、住院次均費用和次均藥品費用增幅等,衡量控制費用不合理增長的主動性。另外,在降低藥品、耗材等這些不能給醫院帶來收益費用項目的同時,如何保證醫院可持續發展,還需進一步探索。

4 結論

藥品集采、耗材帶量采購以及一系列醫改背景下,藥品和耗材費用仍有很大的下降空間,醫務人員技術價值有待進一步提升,公立醫院應繼續深化績效改革,帶動費用結構的優化。