基于德爾菲法構建住院患者參與患者安全策略體系的研究

滿孝云,隋風翔,劉志梅,王 俠,劉慧松

(青島市市立醫院 山東青島266011)

患者參與患者安全(PFPS)是指充分調動、發揮患者在醫療服務工作中的參與作用,從而減少或避免醫療安全問題,是WHO提出保障患者安全的重要項目。我國《患者安全目標》中將PFPS作為十大目標之一［1］?；颊邊⑴c自身安全管理工作,可促進醫療護理安全,是確保醫療安全、改善醫患關系的重要方式。PFPS醫療服務理念,體現以患者為中心,便于保障患者安全、改善醫患關系、提升醫療服務質量［2］。尊重并保障患者的基本權利,創設安全和諧的醫療環境和文化氛圍,有效避免醫療護理缺陷,保證患者醫療安全［3］。有國家先后提出PFPS實施指南,指引醫療機構有效開展PFPS工作,但目前我國現有標準中有關PFPS的內容操作性較弱,不利于臨床健康教育和實施,導致許多護士對PFPS權限范圍不清楚、健康教育不足,患者對參與自身安全的內容及形式模糊不清,最終致使PFPS參與度較低［4］。因此,本研究通過文獻分析、德爾菲法構建住院患者PFPS策略體系,旨在為患者參與自身安全管理工作的實施與管理提供借鑒?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立策略體系構建小組 本研究共納入7名成員成立住院PFPS策略體系構建小組,包含3名護理管理者,2名臨床護理人員,2名醫療管理人員;職稱:高級1名,副高級4名,中級職稱2名;受教育程度:碩士6名,本科1名。小組人員主要負責制訂專家函詢、文獻檢索、專家遴選及整理資料等多個方面。

1.2 形成專家函詢問卷

1.2.1 文獻檢索 本研究主要通過中國知網、萬方數據庫、Medline等數據庫檢索文獻資料。中文檢索策略:“患者參與/患者安全/PFPS/安全管理”;英文檢索策略:“patient safety/patient engagement/patient participation/safety management”,并追溯查閱文獻的參考文獻進行了補充檢索。

1.2.2 半結構式訪談 根據研究目的擬定訪談提綱,對專家及住院患者、患者家屬進行半結構式訪談,采用開放式問題:①“您認為PFPS是否必要?”②“您認為PFPS主要困難是什么?”③“您認為PFPS所包括的內容有哪些?”在進行訪談之前,需要向患者及家屬說明本研究目的及注意事項,約好訪談地點與時間,一般以30～60 min的訪談為宜。在此期間結合訪談提綱與進度要求,研究人員需要對訪談內容進行適當引導,且靈活訪談。在完成訪談工作之后,選用主題分析方式,對訪談內容進行提煉并展開相應的分析。當訪談信息達到一定要求后,可停止這項活動,在本次研究中所選擇訪談對象共8名。

1.2.3 初步擬定專家函詢問卷 通過對文獻檢索結果及訪談內容進行分析,初步形成住院PFPS策略體系的函詢問卷,包括4個一級條目、24個二級條目。問卷主要包含以下內容:①問卷說明。主要闡述本研究主要目的、研究背景以及相關要求等。②調查專家的基本信息。如年齡、職務、受教育程度、職稱、工作時間、專業領域以及電話信息等。③問卷主體。專家需要根據各個條目內容進行相應的評分,在此過程中應用Likert 5級評分的方式,按照各個條目重要性的不同,分別賦值1～5分,其中1分是“很不重要”,5分是“很重要”。同時還設計備注欄,專家可以提出個人的指導意見。④專家自評量表。由2個部分組成,一是專家判斷依據(Ca),二是熟悉程度(Cs)。前者按照影響程度大小,分成大、中、小3個層次,賦值如下所述:第1個維度為理論分析(大0.3、中0.2、小0.1),第2個維度為工作經驗(大0.5、中0.4、小0.3),第3個維度為文獻參考(大0.1、中0.1、小0.1),第4個維度為主觀感受(大0.1、中0.1、小0.1)。按照熟悉程度進行劃分,分為“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”,分別賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函詢專家 在本研究中共篩選20名專家,均源自山東省綜合性三級甲等醫院,負責從事不同領域的工作,包括醫療管理、臨床護理以及護理管理等多個方面。篩選條件:受教育程度為本科及以上;在某領域從事工作超過5年;職能評級為中級及以上。

1.3.2 實施專家函詢 通過電子郵件的方法發放與回收函詢問卷,共發放2輪問卷。在篩選各項條目內容時應符合以下要求:重要性賦值所得出均數≥4.0,滿分比≥20%,變異系數≤0.25。結合得出研究結果,篩選住院PFPS策略體系的條目。在第2輪函詢過程中,將在第1輪中未回復以及選擇“不熟悉”“很不熟悉”的人員篩除。收回問卷后,需要再次整理分析得出函詢結果。

2 結果

2.1 專家基本情況 本組專家共20名,開展2輪函詢問卷調查,問卷均有效。其中年齡:<40歲7名(35.0%),40～49歲10名(50.0%),≥50歲3名(15.0%);受教育程度:碩士16名(80.0%),本科4名(20.0%);職稱:正高級3名(15.0%),副高級3名(15.0%),中級14名(70.0%);?？祁I域:醫療管理4名(20.0%),護理管理6名(30.0%),臨床護理10名(50.0%);工作年限:5～10年2名(10.0%),11～19年11名(55.0%),≥20年7名(35.0%)。

2.2 專家的積極系數、權威程度和協調系數 在第1輪調查中,共發放20份問卷,且全部收回,有效回收率為100%,其中7名(35.0%)專家提出9條修改意見;在第2輪調查中,共發放20份問卷,全部收回,有效回收率為100%,2名(10.0%)專家提出2條修改意見。2輪專家Cr均為0.885。變異系數反映所有專家對該條目評價的波動程度,變異系數越小,專家意見的協調程度越高。本研究經過2輪函詢,最終確定的各條目變異系數均<0.25。本研究2輪函詢專家的肯德爾和諧系數及顯著性檢驗結果見表1,專家意見一致性好,結果可信。

表1 2輪專家函詢的肯德爾和諧系數及顯著性檢驗結果

2.3 住院PFPS策略體系的修改 在第1輪專家函詢中,共收集9條修改意見:“了解規章制度、安全規定”等條目需調整一級條目類別;二級指標條目偏少,部分條目涵蓋內容偏多,應分開描述;“主動了解/參與”表述需修改;刪除“關注醫護人員在對自己進行治療前后是否洗手”等。在進行討論后,將“基礎性參與”增設到一級條目中,將“了解規章制度、安全規定”等5個條目調整至此一級條目下;在二級條目中將部分條目拆分,刪除“主動”“關注醫護人員在對自己進行治療前后是否洗手”,添加“在院期間注意個人手衛生等消毒措施”。在第2輪專家函詢過程中,2名專家提出2條修改意見,且均被采納。經過2輪專家函詢各個條目評分所產生變異系數均<0.25,相比之下第2輪產生的總體與各級條目肯德爾和諧系數顯著更高,由此表明專家意見具有較高的一致性。最后構成住院PFPS策略體系一級條目共5個,二級條目共28個。見表2。

表2 住院PFPS策略體系專家函詢結果

3 討論

本研究構建的住院PFPS策略體系具有較高的科學性和可靠性。本研究采用文獻研究法、半結構式談談及德爾菲專家函詢結合的方式,構建住院PFPS策略體系。在本研究中20名專家均源自三級甲等綜合醫院,經過2輪函詢后,專家Cr均為0.885,說明權威性與代表性較好,且調查問卷回收率均為100%,表示專家具有相對比較高的積極性;經過2次調查后,得出肯德爾和諧系數分別為0.205與0.311,具有顯著性差異。住院PFPS策略體系是結合理論與實踐形成的,因此十分可靠。

本研究構建的住院患者PFPS策略體系具有較強的實用性［5］?；颊甙踩谴_保醫療服務質量的根本,是所有醫療護理行為的準則與基本要求,也是醫學領域不變的主題［6］。我國《患者安全目標》中明確指出“鼓勵PFPS”,要求加強醫患溝通、積極為患者提供多種參與照護過程的形式等,保障患者安全、提升醫療服務質量、改善醫患關系［7-8］。在臨床上醫護人員應正確認知患者的知情同意權和參與權,鼓勵患者家屬參與疾病診療過程,評估患者參與能力和期望,確定參與類型,滿足參與意愿,推動實現與醫-護-患-家屬共同參與共同決策,從而提高患者就醫滿意度和治療依從性［9］。但我國目前缺乏詳細、規范、統一的PFPS實施方案或行動指南［4］,實施策略的不足阻礙了患者主動參與度［10］,不能明確指引醫院PFPS工作的開展。有研究證實,在鼓勵PFPS的臨床實施過程中存在障礙,對護理人員而言,包括對支持患者參與的策略的不夠了解、缺乏對患者如何參與指導等;對患者而言,參與度因護士鼓勵患者參與自身安全的態度、自己提出的問題是否會冒犯臨床醫生的顧慮等而受到影響［11］。

本研究以患者及家屬為中心,通過德爾菲法構建住院PFPS策略體系,分別從告知性參與、詢問性參與、決策性參與、照護性參與、基礎性參與方面設立相應條目,為患者及家屬參與自身安全提供明確支持,使之清楚掌握可參與自身安全的方式及內容。另外,有學者指出PFPS管理目標的推進與實施,必須依賴“醫護人員”為主導［4］,“護士主導的PFPS”是目前應優先推進的患者安全策略之一,可見護理人員在PFPS過程中舉足輕重的地位［12］。而部分醫護人員因自身經驗和技能的缺乏,對患者參與的支持有待增強［13］,因此,本安全策略體系的形成為臨床工作者提供有關指導患者參與健康教育的方向,明確患者參與的內容與時機,便于將PFPS實施到實處,具有較高的實用性,為臨床展開PFPS教育及提高患者參與行為提供借鑒。

本研究通過文獻分析、德爾菲專家函詢的方法,建立完善的住院PFPS策略體系,具有較高的科學性和實用性,應用該策略體系提升患者的認知程度,激發患者主觀能動性;同時使護士在臨床進行PFPS教育中做到有據可依,充分落實患者安全理念,構建良好的照顧關系。由于涉及指標較多,健康教育方式、方法要求較高,如何讓患者掌握上述內容,需要進一步探討,今后研究將進一步細化不同病區PFPS模式并進行實證研究,使其具備更好的臨床實用性。