國醫大師周信有治療鼻淵驗案五則

梁建慶 張娟娟 毛慧芬 常育博

摘要： ?周老所治療鼻淵按照疾病證型大致將其劃分為肝膽濕熱證、肺氣虛寒證、風熱郁滯少陽證、脾虛濕盛證和風熱犯肺證。周老運用中醫整體觀念，辨證施治，給予不同方藥進行診治，按照患者的發病輕重，病程緩急，周老采取“急則治其標，緩則治其本”的中醫基本治療原則。在不斷的臨床實踐過程中，筆者深刻認識到周老遣方用藥之精準，通過分析周老臨床治療鼻淵的辨證思路以及立法依據，將其施治過程進行總結，以期更好地指導臨床實踐。

關鍵詞： ?國醫大師；周信有；鼻淵

中圖分類號 ：R765.21 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0007-04

國醫大師周信有（以下尊稱為周老）（1921年-2018年），著名中醫學家、國醫大師、甘肅中醫藥大學終身教授 ?［1］。周老孩提時便熟讀并能背誦中醫經典著作，曾投拜多位著名老中醫門下學習不同醫派特長，并靈活吸收運用，這對于周老臨證思路的形成與完善大有幫助。周老心念大醫精誠之德，勤研岐黃方術之道，幼小便志從高遠、博學眾覽、博聞強識、仁慈大愛、持重至誠 ?［2］，于中醫研究造詣頗深，現將周老辨證論治鼻淵的臨床經驗介紹如下。

1 周老對鼻淵的獨特認識

周老對《內經》的深刻研究構成了他獨特的中醫整體思想與辨證模式，使得周老在臨床上事半功倍，如魚得水。在鼻淵的病因、病機上也不離《內經》的闡釋，周老曾說《內經》總引正路，授人以漁，若網在綱，貫穿錯綜，磅礴會通，自言讀至絕妙精點之處似醍醐灌頂，猶當頭棒喝，是其學術思想形成的基礎淵源。周老常說《內經》雖老，精光不滅，《內經》學習是中醫事業者的必由之路，是事業成功的必修課。同時周老從病機十九條入手總結出了鼻淵病機乃至一切病機理論的基本準則是“謹守病機，無失氣宜” ?［3］，認為鼻淵病機主要是六氣之化所造成的，通過五臟內外聯系來闡述鼻淵病機學說的理論特點，更指出要深刻理解五臟病機必須結合五臟陰陽屬性進行分析。在診斷上周老特別重視脈診不可取締的獨特作用，因此在鼻淵患者二診、三診中大多是通過切脈對來判斷病情變化、預后及轉歸的。周老在治療鼻淵時注重分析證候，審證求因來準確探求病機。同時周老認為中醫的發展萬萬離不開現代科學的輔助，讓中醫漸漸過渡到現代化的道路上來，與時俱進，遵循歷史發展的必然客觀規律，所以周老在諸多鼻淵病證中都認真參考實驗室檢查及其他現代檢查。周老認為在中醫傳統“宏觀辨證”的基礎上與現代科學“微觀辨證”有機結合，二者相互補充，在臨床上可以獲得更廣泛、更深刻、更嚴謹的信息群，更能準確地闡明“證”的實質，使中醫診斷有了更明確的客觀指標 ?［4］。除了精鉆《內經》，周老還學習各家所長，精通內外婦兒，學貫中西，這使他臨床思路開闊明達，辨證靈活，能準確區分主癥與兼癥，能從一般矛盾中準確找出主要矛盾，這讓他開方結構鮮明，層次清晰。周老擅長“復方多法”、“整體調節”、“綜合運用”。在用藥上習慣潤燥相配、寒溫并用、升降共調、攻補兼施，但在遣方用藥中卻特別注意過用苦寒之藥，以“顧脾護胃氣”為原則，這在幾例鼻淵病案中多有體現。遣方用藥更是不拘一格，靈活變通，形成了“效不更方、效必更方、不效亦不更方”的獨特學術思想 ?［5］。用藥不僅要從宏觀考慮，也從微觀著手，力求全面兼顧，綜合運用，整體調節，這些思想使其在臨床上得心應手。

2 典型病案

2.1 病案1 患者劉某，學生，女，19歲。主訴：間斷性鼻塞流濁涕伴頭重5年余，加重3周。病史：患者5年前間歇性出現鼻塞流濁涕，初期自感鼻塞流少量濁涕，因學業繁忙，未予以重視。數日后，量漸多不止，伴頭部沉重感，便抽空至當地醫院就診，門診檢查后診斷為“鼻竇炎”，予以“鼻腔膿液抽洗”治療，抽洗后，癥情有所緩解，感冒后癥情稍有加重，治療期間癥情間斷發作、時輕時重。為求進一步診斷、治療，遂又至某三甲醫院就診，普通X線攝片提示“鼻息肉”，醫生建議行手術治療，患者因個人原因放棄手術治療，遂后醫生予以“鼻竇炎顆?！?、“鼻腔內清洗制劑”等進行調理治療，癥狀未有明顯改善。近3周癥狀加重，已經嚴重影響到個人的學習及生活，2002年7月12日至周老門下就診?？滔掳Y見：患者精神不佳，鼻塞流濁涕，鼻竇區疼痛，晨起咳黃痰，偶感煩燥焦慮，口苦，陰部瘙癢，小便赤澀，納差，寐欠佳，舌紅，苔黃膩，左脈弦，右脈滑數。辨證：肝膽內蘊濕熱 治法：清肝瀉熱，利膽退濕 處方：龍膽瀉肝湯化裁 焦六神曲10 g，柴胡15 g，澤瀉6 g，焦梔子9 g，生地9 g，龍膽草15 g，川木通6 g，炙黃芩9 g，焦山楂5 g，當歸10 g，車前子6 g，焦麥芽9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，早晚兩次飯后半小時溫服。二診：服14劑后鼻涕量有所減少，陰部瘙癢感略減，續服14劑，三診：諸癥緩解。鞏固治療14劑，隨訪半年，病情未在反復。

按：鼻淵病機最早出現于《黃帝內經·素問》“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵?！弊阖赎幗浧渲}環唇內，從肝，貫膈，上肺 ?［6］。肝膽相為表里，肺開竅于鼻。其脈上入頏顙，與督脈會于巔，其火循經上炎，肝膽濕熱俱盛，見口苦；火熱之邪上犯鼻竅，見鼻流濁涕不止；熱擾神明，見煩躁不安；經脈循行過陰器，濕熱循經下注見外陰瘙癢。《玉楸藥解》謂龍膽草“除肝膽郁熱”，方中龍膽草味苦，性寒，入足厥陰、足少陽經，為瀉濕熱之要藥。《長沙藥解》謂黃芩“除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸?！薄侗静萁浗狻分^梔子“主五內邪氣”，黃芩、梔子均為苦寒之藥，性清肅，清肅以除邪，味苦以燥濕，能滌淤郁之熱，以助增強藥力?！独坠谥扑幮哉摗吩唬骸爱敋w，血藥也”，當歸味甘而重、辛散，專能補血，為血中之補氣藥。生地甘、苦、寒，甘寒養陰，苦寒泄熱，方中數藥苦燥傷陰，加之當歸、生地能補血養陰，以緩藥性，兩藥相伍燥濕不傷陰。柴胡入肝經，為風藥，風能勝濕，且“柴胡劫肝陰” ?［7］與當歸、生地相伍護肝陰而祛濕熱。車前子、澤瀉、木通性甘，微苦，甘寒而潤下，能驅濕熱之邪。焦三仙顧護脾胃，甘草調和方中諸藥。

2.2 病案2 患者王某，學生，男，10歲。主訴：鼻塞流涕不止3周。病史：患者自訴3周前上學期間，室內著衣單薄，保暖不當受涼而感冒，感冒期間鼻塞且流涕，鼻涕呈清水樣，偶打噴嚏，天冷或遇寒即加重，至當地醫院就診，醫生予以西藥內服與“滴鼻劑”外用治療。用藥初期，癥狀減輕，病情漸漸好轉，后期晨起即感鼻部不暢，鼻癢流涕，午時癥狀漸緩，夜間加重，夜臥時張口呼吸，影響到睡眠和學習，2003年11月28日來周老門下就診?？滔掳Y見：患者面色略蒼白，語聲略低微，感乏力，鼻流清水樣涕且量多不止，微惡風寒，偶咳嗽，寐欠佳，納差，大便稀薄，舌淡，苔薄白，脈細緩。辨證：肺氣虛寒，治法：溫肺散寒，益氣通竅。處方：溫肺止流丹化裁，訶子6 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，石首魚腦骨10 g，荊芥9 g，細辛3 g，人參 6 g，每日1劑，水煎服，早晚兩次飯后半小時溫服。二診，服7劑后，癥狀減，舌淡，苔薄白，脈細，周老考慮到寒邪傷陽甚，遂在原方基礎上加炙黃芪15 g，當歸 9 g，以補氣溫陽，余方如前，續服7劑。隨訪半年，病情未在反復。 按語：《諸病源候論》謂“肺氣通于鼻，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！倍練夂蚝?，風寒侵襲機體，首犯于口鼻毛竅；肺為嬌臟，鼻是心肺的門戶，肺主一身之氣，衛外失司，故引起肺的宣發、肅降功能失常，可出現鼻塞流涕等諸多肺系病理表現。小兒為“稚陽稚陰”之體 ?［8］，素體本虛，抗邪能力較弱，影響及肺，則表現出語聲低微，乏力的癥狀。感邪見面色蒼白，寒邪傷陽，患者畏寒而著衣較多。《名醫別錄》謂“桔梗，味苦……除寒熱風痹……治喉咽痛?！薄墩渲槟摇芬嘀^“療咽喉痛，利肺氣，治鼻塞?！薄侗窘浄暝分^“細辛……鼻塞不利?！苯酃?、荊芥、細辛三藥入肺經，味辛，辛者，能散能行，三藥合用，散風寒，祛肺中邪氣。《景岳全書》謂“訶子……有收斂劫奪之功”，訶子味酸澀，入肺經，斂肺氣。人參入肺經，味甘，甘者，能補，大補肺之正氣?！动冡t大全》謂“石首魚腦骨，截腦中之路，則腦氣不下陷，肺氣更閉矣?！敝T藥合用，共奏散寒通竅，溫肺補氣之功。

2.3 病案3 患者基某，工人，男，39歲。主訴：鼻流濁涕，量多不止半年余。病史：患者自訴半年前無特殊征兆出現鼻部疼痛，鼻塞、流濁涕，自服藥物（具體藥物不詳）未緩解，經人介紹前往當地名中醫診所就診，予以中藥湯劑口服治療，療效不著。數日后，又至醫院耳鼻喉科門診處就診，經鼻內鏡檢查示“鼻竇粘膜水腫”，診斷為“鼻竇炎”，予以抗炎藥物治療，療效一般，2001年10月23日至周老門下就診?？滔掳Y見：鼻流黃濁涕不止，鼻竇區疼痛，口干口苦，頭暈目眩，心煩易怒，胸中偶感煩悶不舒，寐欠佳，納可，舌邊紅，苔薄黃，左脈弦、右脈略數。辨證：風熱郁于少陽 治法：散風清熱，和里補虛。處方：小柴胡湯化裁 黃芩15 g，柴胡30 g，郁金9 g，合歡花9 g，法半夏9 g，人參9 g，10 g，甘草6 g，生姜9 g，大棗5 g，每日1劑，水煎服，早晚兩次飯后半小時溫服。二診，服10劑后，口苦緩解，鼻塞減輕，濁涕量少，睡眠好轉，舌紅苔黃，脈弦。續服10劑，三診，患者鼻塞流濁涕癥狀消失，無頭暈感，二便正常，寐安。鞏固治療10劑，隨訪半年，病情未在反復。

按：少陽樞機不利，內外不調，《圣濟總錄》記載知鼻淵所流濁涕為“膽熱上犯，迫腦之精而出” ?［9］，其病機與經所言同。且膽的經脈循行經于腦、鼻。且肝膽互為表里，相互影響，一臟失于條達疏泄，久之均可氣郁化火，火性炎上，循經犯竅，可致鼻竅不暢。肝、膽之氣平則腦、頞、鼻俱和，方選疏通少陽功效顯著的小柴胡湯加以治療。《本草經解》謂柴胡“和解少陽，故主寒熱之邪氣也?！逼湮犊啵云?，既入肝經又入膽經，清熱透邪，疏經理氣，散寒熱邪氣。《雷公炮制藥性論》謂“芩，枯飄者有上升之象，故入肺?！秉S芩味苦，氣寒，入厥陰、少陽經，清泄邪熱?！侗静萁浭琛分^“半夏，柴胡為之使”，黃芩、半夏二藥一者苦降、一者辛開，助柴胡疏達表里陰陽之間的氣機，生姜有祛邪之功，與炙甘草、大棗、人參合用有扶正之妙，共同提升機體抵御病邪的能力。生姜、大棗和胃氣的同時兼見生津之效。全方以小柴胡湯加減以散邪清火，又兼扶正補虛，專治邪入少陽，肝膽火郁引起的樞機不利，諸藥相合共奏疏瀉肝膽之氣，使肝體得養。

2.4 病案4 患者金某，在讀大學生，男，22歲。主訴：持續前額陣痛半年余，加重2周。病史：患者半年前自感前額陣痛伴流濁涕，近期臨近考試癥狀加重。隨之前往當地醫院住院診治，經系統檢查，診斷為“慢性鼻額竇炎”，治療1周后癥狀有明顯的改善，出院休養期間又復發。遂至當地醫院門診就診，醫生建議患者進行手術治療，患者及家屬未同意，近2周癥狀明顯加重，因影響到本人學習及生活，2003年6月20日至周老門下?？滔掳Y見：患者前額陣痛，晨起頭痛開始，午后緩解。鼻腔內分泌物多，伴有頭暈，目脹，乏力，便溏，食欲不振，體質較差，舌淡苔白，舌邊略有齒痕，脈滑。辨證：清陽不升，脾虛濕盛。治法：升清降濁，健脾利濕，處方：補中益氣湯化裁 黃芪15 g，人參24 g，焦山楂5 g，焦麥芽9 g，當歸15 g，焦六神曲9 g，柴胡12 g，炒白術15 g，升麻10 g，陳皮15 g，炙甘草12 g，每日1劑，水煎服，早晚兩次飯后半小時溫服。二診，患者訴癥狀有明顯緩解，膿涕減少，鼻竅稍通，納可。舌質淡、苔薄白，脈微弱，原方改黃芪30 g，炒白術20 g，余方如前，加服14劑。三診，患者諸證悉除。隨訪半年，病情未在反復。

按：清陽為天應出于上竅，脾胃是氣機中軸，脾氣升，則清陽升；胃氣降，則肺氣降，肺乃氣之本，以降為順。該患者清陽不升，濁陰不降，進而阻礙肺膽之氣肅降，致使邪熱沖犯于上，清陽不升而致諸邪淤濁堵塞清竅，形成鼻淵。黃元御《四圣心源》云“清濁之間，是謂中氣?！敝赋鲫庩柹档臉休S是中焦脾胃，脾胃是氣機升降之軸，氣血化生之源，人體氣機保持著以中樞為軸的圓周運動狀態，清氣向左旋轉，上升而轉化為火；濁氣向右旋轉，下降而轉而成水，脾胃氣機雖自旋，卻主導在肺，肺主皮毛，若中焦氣虛，衛氣不足，受邪之地則在皮毛，邪氣壅于肺，使淤濁填塞于上。脾胃功能的健運如常，才能保障鼻竅的津血充盈。肺氣之郁，由于土濕而胃逆，胃逆則濁氣填塞，肺無降路的緣故?！夺t方辨難大成》謂“鼻內屬脾”，治療上依李東垣之法“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！薄侗静萁浗狻分^：“人參氣寒清肺，肺清則氣旺，而五臟俱補矣。而在此方中喻嘉言指出人參并不全是補益之用，而是稍資元氣以壯驅邪之力，不使邪留，恐閉門留寇。《補增圖經節要本草歌括》云：“黃芪補損更調中”，《醫學啟源》謂白術“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕。”諸藥入脾可升清，氣血生化有源，脾升則肝肺之氣皆升，清濁可轉，此謂治病求其本。方中重用黃芪，味甘微溫，入脾、肺經，益氣又利陰氣。柴胡、升麻辛涼以清膽熱，補中益氣，升陽固表。當歸養血歸肝，血藥也，當歸可入心、肝經，肝血足才能定風，心血足則能息火。此方的巧妙之處在于方內加以柴胡、升麻，配合人參、白術、黃芪、當歸之內，不僅僅升舉上、中焦氣機變化，更配伍陳皮理肺胃之氣，驅濁陰而通鼻竅。焦三仙助中焦運化之力。全方扶正祛邪，治病求本，諸藥共用，標本兼顧，恰中病情。

2.5 病案5 患者田某，女，7歲。主訴：鼻塞1周。病史：3周前患者午間玩耍，回家后一段時間自覺身熱、微惡寒、無汗，后由父母帶去當地醫院就診，經治療后病情好轉，2周后家長發現患兒鼻塞，未予以充分重視，鼻塞漸漸嚴重，甚則呼吸不利，稍有氣急，干咳尤甚，呈發作性，入暮熱盛，鼻流黃涕且量較多，送往當地醫院，經治療改善癥狀，擔心再次復發，2001年3月12日至周老門下就診?？滔掳Y見：鼻塞伴輕微干咳，鼻流黃涕且量多，經檢查發現鼻甲內存在鼻黏膜充血、腫脹，中鼻道可見黏性分泌物。二便正常，飲食尚可，寐欠佳，口干口渴，不喜熱飲，咽喉干痛，咳嗽偶咯黃稠痰，小便黃，舌質紅、苔薄黃，左脈浮、右脈浮數。辯證：風熱犯肺 治法：疏風清熱，通利鼻竅 處方：蒼耳子散化裁 薄荷6 g（后下），白芷6 g，蒼耳子 6 g，金銀花5 g，連翹5 g，牛蒡子5 g，辛夷6 g（包煎），桔梗5 g，焦三仙各6 g，每日1劑，水煎服，早晚兩次飯后半小時溫服。服7劑后癥狀改善，續服 7劑，癥狀基本消失。鞏固治療7劑，隨訪半年余，病情未在反復。

按：葉天士云“肺位最高，邪必先傷”，春季風木當令，氣候溫暖多風，陽氣升發，患者年齡較小，正氣未完全充盛，易感風熱之邪。肺位最高，為嬌臟，鼻為肺之門戶，風熱之邪侵襲患兒，感邪即發，且轉變迅速。火熱之邪上擾鼻竅，致鼻塞不暢，燥熱化火，則易灼傷肺陰，而見干咳。小兒抗邪能力弱，驅邪外達的同時，應顧護脾胃。方選蒼耳子散，《雷公炮制藥性解》言白芷“去頭面皮膚之風……肺部引經之劑。”白芷行經發表，宜通鼻竅?！渡褶r本草經百種錄》言辛夷“能驅逐邪風，頭目之病……此為之引也?！毙烈纳L熱又通鼻竅。連翹苦寒、泄六經熱，金銀花甘溫，入肺經，清解溫熱，薄荷清泄肺熱，三藥合用，加強疏風泄熱、宣通肺氣之力?！端幮再x》曰：“蒼耳子透腦止涕”，蒼耳子祛風通竅，其藥力迅猛力專，上可通腦頂，外能達肌表，為鼻淵專藥?！吨髦蚊匾分^牛蒡子“潤肺散氣”，牛蒡子潤肺又通鼻竅，散熱可利咽喉。張仲景謂：“桔梗，主肺熱氣奔，痰嗽鼻塞，清喉利膈，能載諸藥入肺?！狈街薪谷砂l揮顧護小兒脾胃之用。諸藥合用，具有散風邪，通鼻竅之功。

3 小結

鼻淵作為臨床常見病，治療方法多種多樣，中醫治療鼻淵有著自己獨特的治療優勢，中藥文化傳承千年，每代中醫人面臨著不同社會背景、不同地域的差異，其治療方面各有特色，為后世積累了豐富的理論基礎，幫助一批批中醫學子繼續施方救人。周老在臨床中治療疾病立足于中醫經典古籍，對每一個患者四診合參后精準辨證，取方用藥準確、清靈，取得良好的臨床療效 ?［10］。周老運用中醫中藥這一文化瑰寶治療耳鼻喉科疾病數千例，積累了獨有的、豐富的臨床經驗，對此類疾病有著自己深刻的體會與獨到的見解，常常教導學生們要熟讀中醫經典古籍，自己也精勤不懈，探方匯用，博源不倦，日記不輟，對于經典的研究學習幾十年如一日，學習各醫家的豐富經驗，并將經典中的理論、醫家經驗與臨床實踐相結合，由此可見一斑。

參考文獻：

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（收稿日期：2022-10-10）