基于“氣化樞機”思想論治肛腸術后便秘

楊婉卿 鐘鵬 袁越文 吳澎濘 萬鈺穎 陳敏

摘要： ?基于“氣化樞機”思想對肛腸術后便秘的論治進行探討。“氣化樞機”是王孟英的主要思想之一，因“愆滯”而致病，治以疏通氣機，消除愆滯。便秘是肛腸術后常見的并發癥，肛腸術后便秘究其本因為腸道傳導失職、腸道氣機滯澀，肺氣不行、開闔失常、脾胃失運、心不藏神、肝失疏泄、腸道受損等均為其病機，以虛為本，秘結為標，虛實結合，治以開肺理脾調肝，清心強腎通便。用“氣化樞機”理論指導肛腸術后便秘的治療，對促進患者術后腸蠕動、改善便秘癥狀有積極作用。

關鍵詞： ?氣化樞機；術后便秘；王孟英

中圖分類號 ：R256.35 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0014-04

便秘是指因為大腸傳化失常，導致出現排便時間周期延長，或糞質不硬，但排便不暢，或糞質干結，排便困難的病證 ?［1］。我國古代自《陰陽十一脈灸經》起即有對便秘的記載，之后數千年的古籍文獻中對便秘的論治百家爭鳴、不勝枚舉，但沒有關于手術后便秘的記載。因為肛門神經分布密集且敏感度高，肛門局部解剖結構復雜，肛門生理功能特殊，術后常出現一些并發癥，其中以術后便秘尤為常見，它常讓患者感到非常痛苦，嚴重時甚至可能引發其他并發癥，對患者術后的生活質量及切口修復產生不良影響。現代醫家將術后便秘歸類為中醫學中便秘一類 ?［2］。氣是臟腑經絡活動的體現，也是構成和維持生命活動的基礎，氣機失常，百病乃生。清代醫家王孟英認為氣機愆滯是人體發病的本源，提出“氣化樞機”理論指導臨床遣方用藥，并取得了顯著療效。筆者在學習、揣摩王氏著作，并展讀了相關理論總結與學術探討的文章后，認為深研其學，臨證化裁，對治療現代肛腸手術后便秘有重要的學術意義及臨床價值，總結探討。

1 “氣化樞機”理論概述

“氣化樞機”理論是清代著名醫家王孟英提出來的具有創新性的獨特理論，是王氏的主要學術思想及理論建樹之一。

1.1 “氣化樞機”理論的起源 戰國時代，《素問· 舉痛論》曰：“百病皆生于氣也。”《素問·至真要大論》謂：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”其意在疾病的發生，源于人身整體氣機失去正常的運動狀態，治療上需注重疏瀹氣機、調暢氣血，使其不致壅滯，而使人體達到“陰平陽秘”的狀態。東漢張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中云：“五臟元真通暢，人即安和”。也就是說，若人體真元之氣充實，氣血流暢，才能對抗外邪，使人體和諧安康。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提到：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。 ?［3］”朱氏此處所說的怫郁是包括其在內的五氣所乘而致的郁，而不僅是情志抑郁，可見朱氏認為“怫郁”所導致氣血郁滯對引發疾病具有重要作用。

王孟英的祖父王學權也是一位有名的醫家，他在《重慶堂隨筆》中提到：“治疫之法……宣氣尤為首務。”認為人體氣機與疾病的發生之間存在因果關系。他的思想對后來王孟英“氣化樞機”理論的形成頗有影響。

王孟英時期溫病肆虐，他抗疫行醫期間，發現很多醫家喜歡不辨證的使用滋膩、溫熱之品，導致病情加重而成重證，這種“不知療病，但欲補虛，舉國若狂”的社會現象也給王孟英帶來了深刻的影響。他在《王氏醫案》中寫道：“余每見神未全昏，便不甚秘，惟胸前痞結，不可救藥而死者，皆升提之誤進或滋膩之早投也”。

王孟英深悟先賢旨意，又受家學和當時溫病大流行、濫用溫補的社會現象影響，結合自己臨床經驗，創新性地提出“氣化樞機”理論，實為融匯諸家之言而成，底蘊深厚 ?［4-5］。

1.2 “氣化樞機”理論的發病觀 “人身氣貴流行，百病皆由愆滯”，“愆滯”指體內氣機失達所致的氣血停滯，王孟英認為此即發病的關鍵所在。《王氏醫案》云：“肝氣不疏，則郁而為火；肺氣不肅，則津結成痰；胃氣不通，則廢其容納；脾氣不達，則滯其樞機。一氣偶愆，即能成病。” ?［6］；“愆則留著而為病，不愆則氣默運而潛消。”根據王氏對愆滯致病的論述，可以認識到氣血流通不愆對維持臟腑，特別是肝、肺、胃、脾的正常功能及保持人身體康健的重要性 ?［4］。若上焦氣機不暢，肺失宣降，可出現咳嗽、惡寒等癥；若下焦氣血不達，可出現便秘、尿少等情況。這正好可以解釋肛腸術后患者出現大便難解的癥狀。圍術期部分患者因多種因素影響，術后出現大便難解，究其本因即為腸道傳導失職、腸道氣機滯澀。

1.3 “氣化樞機”理論治病的方法論 在“氣化樞機”理論的主導下，王孟英認為疾病的治療要疏通氣機，據其提出“調其愆而使之不愆”的治療大法，即調理氣化樞機、消除愆滯。遣方用藥上，王氏也形成了自己的特色，可大致概括為以下3點。

其一，用藥輕靈。王孟英臨證善于用輕清宣透之品調暢氣機，《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》云：“不但治上焦宜小劑，而輕藥竟可以愈重病……惟劑以清輕，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯自通。 ?［7］”在《王氏醫案》中，用藥輕靈而療效顯著者不勝枚舉，恰中病機，便能起到“四兩拔千斤”的效果。現代有些醫生開方用藥多、劑量重，認為這樣效果會更好，但“設投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，先遭 戕伐” ?［7］。

其二，合理攻邪扶正，顧護氣血之清虛靈動。王孟英認為，要想使氣機暢達，恢復到正常運行狀態，要根據病情合理攻邪與扶正，清除導致氣機愆滯的各種致病因素，也不可一味蠻補，如此能顧護氣血之清虛靈動，疾病可瘳。在各種病因中，痰熱尤為常見，所以王氏精于清熱化痰以疏瀹氣機、疏通經絡，而戒溫補，且“一味蠻補，愈閡氣機”，所以王孟英反對不恰當的使用溫補之法 ?［4］。

其三，重視調理肺脾。《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，凡運樞機，離不開治肺，而肺喜清肅，若“肺既不主清肅，一身之氣皆滯也。”脾胃為氣血生化之源、氣機升降之樞紐，若脾胃不利，升降失司，則諸病皆生。王氏在《王氏醫案》中也提到：“此關不清，雖予滋填培補之藥，亦焉能飛渡以行其 藥耶” ?［6］。

2 從“氣化樞機”思想闡述肛腸術后便秘的病機特點

術后便秘指患者既往大便正常，但因多種原因，術后出現便秘，也有部分患者術前有長期便秘病史，術后便秘情況出現不同程度加重 ?［9］。本文主要對患者既往大便正常，術后出現便秘的情況進行闡述分析。主要臨床表現為：糞質干結、大便難解、大便持續時間拉長，甚至發生糞便嵌頓。為防止出現傷口感染和出血，需要積極治療。肛腸術后便秘的發生機制復雜多樣，患者術前胃腸道準備、手術創傷、麻醉、術后鎮痛藥物、炎癥、情志、腸道菌群紊亂、原有疾病均可影響術后胃腸功能恢復。研究發現 ?［10］，胃腸移行性動力復合波（MMC）對腸道功能正常推進有重要作用，而多種常用全麻藥可抑制MMC活動進而直接抑制胃腸道運動，從而增加便秘發生的可能性。 劉建湘等 ?［11］認為全身麻醉對胃腸功能影響大，全麻后患者術后恢復慢，胃腸動力弱，其胃腸功能無法在短時間內恢復正常 ?［12］。阿片類藥物被廣泛應用于術后鎮痛，Kalff JC等 ?［13］通過人和動物的體內試驗發現，外源性阿片類藥物會影響胃腸的正常蠕動。手術操作通過對局部的神經、血液供應的影響及術后瘢痕形成，抑制術后腸道功能的恢復。術后便秘較一般便秘稍有區別，但本質上仍屬于便秘范疇，腸道傳導失職、腸道氣機滯澀為其共因，治當調理氣化樞機、疏瀹氣機。

2.1 肺氣不行，開闔失常，腑竅不通 葉天士曾謂：“便閉不通，先開上焦”，尊崇丹溪之法，認為要便自通需先開肺氣，以宣降肺氣治之；王孟英也認為治便秘，調整流行肺之氣機最為重要 ?［14］。肺主宣發肅降，肺與大腸相表里，若肺氣壅滯，上竅閉塞，下竅不通，則大腸腑氣不通而腹脹、便秘。患者因術中氣管插管或安置喉罩損傷呼吸道黏膜 ?［15］，術后鎮痛對呼吸系統有抑制作用，肛門切口疼痛等原因，加上短時間內需臥床制動及術后不能自主排尿而留置尿管影響活動，使肺的活動量降低，肺失宣降，氣機不暢，則腹脹滿，大腸傳導停滯，而致便秘 ?［16］。或患者本就年老體弱，肺氣虛，推運無力，肺陰耗傷，津液不足以濡養腸道，加之上述圍術期多種原因，促成便秘。

《靈樞·雜病》“腹滿，大便不利……取足少陰”；《蘭室秘藏·大便結燥門》曰：“腎主大便，大便難者，取足少陰”。腎能調節水液代謝，司二便，其他臟腑輸布津液依賴于腎氣、腎陰、腎陽 ?［14］。腎氣虛衰，無法推動運行而致便秘。若手術患者為老年體弱，本就腎氣虛弱，又對麻醉的藥物、操作及手術創傷的反應性、敏感性都過于常人，手術破氣傷氣，傷及腎元氣，使腎氣更虛，加重便秘發生的可能性 ?［17］。

肺主氣，司呼吸，腎主納氣，若肺腎調暢氣機作用異常，攝納無權，開闔失常，津液輸布失常，致大腸傳導失司或腸失濡養而便秘。

2.2 脾胃失運，生化乏源，推動無力 如陳氏 ?［18］認為，便秘是脾胃虛弱，升降失運，大腸傳導無力所致。梁氏 ?［19］提出，脾主運化是接受、轉化、泌別清濁和傳化糟粕的基礎，只有脾的化生正常，水谷才能化精輸通全身，機體的消化、吸收和代謝才能正常。脾胃是氣血生化之源，是氣機運行之樞紐，大腸的傳導功能依賴于脾胃的升清降濁。手術患者術前、術后均要禁食，術后短期內還需流質飲食，飲食結構改變，造成脾胃生化乏源；術后損傷氣血，其中以女性、老年人尤為多見，氣隨血耗，女性以血為本，而老年患者由于腸道蠕動緩慢等因素，可能本就有大便難解的可能性，術后傷氣失血后更易發生便秘；術后需平臥制動一段時間，久臥亦傷氣，致氣虛無力推動腸道蠕動；手術后需要禁食補液，術后人體正氣不足，大量寒涼之品注入靜脈，會損傷脾氣，使脾不能運化升清，亦不能為胃行其津液，致水濕運化不利，津液不能下注濡養大腸，亦致大便不通 ?［16］。

2.3 心不藏神，肝失疏泄，腑氣不暢 現代研究表明 ?［20］，情志因素可能通過“腦腸軸”影響消化道功能。患者圍術期產生的思慮過多、害怕、緊張等不良情緒，可能正是通過此途徑引起術后便秘的發生。秦景明在《癥因脈治·大便秘結論》中認為“怒則氣上，思則氣結，憂愁思慮，諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結”，提出了情志因素的變化對便秘的影響。《內經》曰：“心主神明”，心為君主之官，主藏神。《靈樞·雜病》日：“心痛引小腹滿，上下無常處，便溲難，刺足厥陰”；葉天士也提出“初病肝氣之逆，久則諸氣皆逆”。肝為將軍之官，主疏泄、貯藏血液、調暢情志。心、肝與情志關系最為密切，情志致病必生于心而責之于肝，以氣機失調為先導 ?［21］。患者圍術期因各種原因出現思慮過多、害怕、緊張等不良情緒，若再晚于正常時間恢復排便，會加重這類不良情緒，對應呈現出不同的應激反應，使神明受擾而致心氣大亂，心不能藏神，神志異常，則肝疏泄失職，氣機升降調控大腸傳導，而人體氣機升降出入有賴于肝主疏泄，焦慮、抑郁等情志因素通過影響肝的疏泄功能而引起便秘。嚴石林 ?［22］就系統論述了憂思抑郁導致肝失疏泄從而引起大便秘結的8種病機變化。若肝氣失調，會影響術區的氣血運行，加重局部的氣機失調，且津液失布，腸失濡潤，便秘乃生。另外肝膽互為表里，肝失疏泄，影響膽汁分泌和排泄，脾胃不能升清降濁，繼而出現全身氣機不暢，傳導不利、腑氣不降、大便秘結的表現。

2.4 肺肝脾失調，腸腑積滯內停 《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右”。葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血使升降得宜”。肝氣在左主升主動，肺氣在右主殺主降。肝與肺一生一殺，一升一降，兩經交接于肺中，如“龍虎回環”之勢 ?［23］，對調暢全身氣機運動起到了重要作用。肝氣左升則脾氣同升，肺氣右降則胃氣同降，情志欠暢，氣結于肝脾，若肝肺兩臟氣機失調，肝木克伐脾土，肝脾不調，脾胃失其和降，氣機升降失常，大腸氣機壅滯則大便秘結。

2.5 腸道受損，氣機不暢，氣不化津 為清潔腸道，保證手術視野的徹底暴露，降低術后感染的發生率，術前會對患者進行肥皂水灌腸徹底清洗腸道；術后為減少排便對手術切口的不良影響，會對患者采取口服瀉藥、開塞露納肛、灌腸等方法，軟化大便，促進大便排出，減少患者因排便困難而努責，或因大便干結剮蹭手術切口而致的疼痛、水腫、切口恢復不佳、甚至大出血等情況。手術刺激，灌腸管、開塞露管口損傷腸壁，大量灌腸液反復沖洗，加之口服瀉藥致腹瀉，這些因素可能使腸道受損，腸道氣機不暢，排便乏力，氣不化津，腸道失于濡潤而大便難解。

3 小結

綜上，肛腸術后便秘究其病機為以虛為本，秘結為標，虛實結合。現代醫學多采用口服瀉藥、開塞露灌腸等方法輔助排便，雖療效可，但只治其標，不是長久之計，患者容易產生依賴性，久用傷身。中醫藥療效好、副作用小，可以彌補現代醫學的不足，調理體質，改善機體環境。以“氣化樞機”理論為切入點，能夠更深入的認識術后便秘的起病、發展、傳變，讓治療一矢中的、化繁為簡，治療上重在運樞機、通經絡、調氣化，再根據患者病情辨證論治，隨證化裁。除藥物治療外，患者還應當注意自身調護，順應四時，注意規律飲食和作息，保持運動，使氣機不滯，便秘自愈。此治法既遵經典，又有所發揮，古為今用，臨床上運用取得良好的治療效果，值得吾輩探討學習。

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（收稿日期：2022-12-26）