基于痰核理論論治肺結節

張雨亭 王強

摘要： ?近年來，肺結節檢出率顯著上升，且有一定癌化風險，本病成為醫學界亟待解決的問題之一。肺結節的病因病機復雜，當代中醫醫家對此的論治思路層出不窮，多從瘀血、邪毒、體虛等論治。現基于痰核理論，闡述痰核與肺結節的相關性，探討肺結節發病的核心病機，提出溫化法是治療肺結節的重要法則之一，同時總結兼夾病機的辨證施治，將中西醫結合貫穿肺結節治療的全病程，以期豐富肺結節的中醫論治思路。

關鍵詞： ?肺結節；痰核；陽氣虛衰；溫化法；多法散結

中圖分類號 ：R256.1 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0107-04

肺結節（pulmonary nodule，PN）是指影像學上表現為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、實性或亞實性的肺部密度增高陰影 ?［1］。美國的一項國家肺癌篩查試驗證實了肺癌患者死亡率的降低得益于低劑量CT篩查的普及 ?［2］，加之當下全球范圍內 COVID-19疫情的流行，胸部CT篩查成為臨床常規檢查，肺結節患者的檢出率顯著增加，健康人群胸部CT篩查肺結節檢出率可高達35.5% ?［3］。西醫主要通過動態隨訪、病理活檢、手術切除等方式管理，存在缺乏藥物控制、過度診療、隨訪周期長等問題，中醫藥手段作為補充方案治療肺結節變得尤為關鍵。現從中醫經典的痰核理論出發，深入探討痰核的形成與肺結節發病的密切關系，進一步闡述肺結節形成的核心病機是陽氣虛衰，痰聚為核，提出當以溫化法為根本治療大法。

1 肺生痰核，發為結節是PN的病癥特點

中醫古籍中并無“肺結節”名稱的相關記載，因其為有形之體，可將其歸納為“肺積”范疇 ?［4］。《醫林繩墨·積聚》記載：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內以成病也……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結耳……積者，痰之積也”，闡釋了形成“肺積”的重要病機是痰之積。痰之積日久，異常結聚，便形成痰核。“痰核”的明確提出是在明代李梴《醫學入門》中，曰“痰核，在頸全不痛，在臂或痛亦不紅”。痰核與肺結節具有相關性可以從古代醫籍的論述中得到啟發。《丹溪心法》指出：“結核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫，不硬不作痛，多是痰注作核不散。”宿痰失其道，結聚在頸部則“頸生痰核”，結聚在手臂則“臂生痰核”，同理推之，“痰核”亦可結聚于肺臟，則“肺生痰核”。正如沈金鰲《雜病源流犀燭》所云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”。 痰核是肺結節發生、發展過程中的病理產物，即肺結節是一種“痰核”。肺結節與痰核在形態、病因、發展過程、病勢等方面均具有相關性。一從形態上來看，《雜病源流犀燭》指出“痰核者，濕痰流聚成塊”。痰核作為有形之體，可結聚在肺臟，形成肺積；肺結節在胸部CT下亦表現為局灶性的結塊影，運用中醫取象比類的方法分析可知，二者在形態上具有關聯性；二從病因上來看，五臟中，位置最高當屬肺也，素有華蓋之稱，被稱為嬌臟，外感六淫加之七情內傷、食飲失節、起居無常等病因損傷肺氣，肺的宣發肅降功能失常，全身的水液不能正常輸布，痰飲形成， 聚而成核，積聚在肺，形成肺積；近年來，隨著空氣污染的不斷加重，以PM2.5為典型代表的可吸入顆粒物成為導致呼吸系統疾病的重要原因之一 ?［5］，加之焦慮、飲食無常、勞倦過度等因素的影響，肺結節的發病率日益增高，二者在病因上具有一致性；三從發展過程來看，痰的特點包括逐漸蓄積、凝結積聚 ?［6］，痰核是臟腑功能異常日久、痰飲積聚的病理產物，二者特性相同，隨著病程進展，發于肺臟，形成肺積；肺結節病程較長，大多數進展較慢、倍增時間長，病變部位主要局限在肺臟 ?［7］，二者在發展過程上具有相關性；四從病勢來看，痰核之為病多病勢纏綿難愈，表現錯綜復雜，這又與肺結節難以自愈、患者癥狀差異性顯著等特點相類似。

2 陽氣虛衰，痰聚為核是PN的核心病機

《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，明確指出了肺脾腎三臟與人體水液代謝的緊密關系。肺為氣之本，肺主氣，氣屬陽，肺氣通于天，最易受邪，外邪通過口鼻、咽喉、皮毛等反復侵襲肺臟，不斷損耗肺氣 ?［8］，日久肺陽虧損，肺通調水道功能失常，不能將津液向外向上宣發，亦不能將津液向下向內肅降，導致痰飲內生；脾胃居中焦，為后天之本，升降之樞紐，主運化水飲，《素問·生氣通天論篇第三》曰：“如貪食寒涼者，寒氣熏滿中焦，必傷陽氣”，當人體食入寒涼食物，脾胃陽氣受損，運化失常，津液輸布障礙，向上不歸于肺，向下不輸于膀胱，則痰飲內生；“腎者，胃之關也。”指出了腎者水藏，主水，司開合，腎陽溫煦推動功能正常，便能調節并參與人體全身的津液代謝，當腎陽虧損，對全身津液的蒸化作用減弱，輸布和排泄功能失常，則清者不能上輸于脾，濁者不能下注膀胱，尿液不能正常排泄，導致痰飲內生。

肺脾腎三臟陽氣虧虛，人體津液不能正常輸布，痰飲生成，陽虛陰盛是痰飲的根本病機。《素問·陰陽應象大論篇》提出“陽化氣，陰成形”，人體陽氣虧虛，氣化不足、陰邪聚而成形，形成痰飲，痰飲失其道日久便凝結為痰核，正所謂“無痰不成核。”痰核作為有形之物，進一步阻遏、損傷陽氣，痰核內生更劇 ?［9］。因肺是儲痰之器，痰核更易留滯于肺臟，肺積形成。隋代巢元方《諸病源候論》有云：“積聚者，由寒氣在內所生也。”《積聚》亦言：“積之始生，得寒乃生。”現代亦有陸穎提出從陽虛論治肺積 ?［10］。可見，肺結節的核心病機在于陽氣虛衰，痰飲內生，痰聚為核，結聚在肺，病位主要在肺，涉及脾腎。

3 肺結節與痰核治療論

中醫中藥在肺結節治療方面不失優勢，徐力教授認為中醫治療肺結節可以達到促進良性結節的吸收、逆轉肺結節癌前病變趨勢等作用 ?［11］。《內經》云：“寒者熱之”，陰邪，非溫不化，非陽不運，且痰核性質屬陰，須以“治病求本”為指導，深入理解仲景之“病痰飲者，當以溫藥和之”學術思想，選取溫化法作為其根本大法。另外，肺結節多有其他病機的兼夾，適時的輔以理氣散結、逐瘀散結等治法，以求標本兼治，統籌兼顧。最后，肺結節治療的端口應前移，將中西醫有機結合起來。

3.1 溫藥和之為總原則 《金匱要略》中首先提出痰飲治則——“病痰飲者，當以溫藥和之”，即一切病理性質與痰飲有關的疾病，當用溫性藥物治療，即溫化法，溫而化之痰可消，恰如《金匱要略編注二十四卷》：“此言痰飲屬陰，當用溫藥也”所言。一從陰陽理論來講，陰性具有寒冷的、凝聚的、內守的等特性，痰核作為痰飲的外延亦如此，性質屬陰，溫藥和之便可化、可消，正所謂“離照當空，陰霾自散”；二從四氣五味理論來講，溫性藥物分為苦溫、甘溫、辛溫等。苦味能燥，能泄；甘味能補、能和；辛味能行、能散，三味與溫相合，能夠燥濕化痰，溫補痰飲所傷陽氣，促進津液運行，達到溫化痰核的目的 ?［12］；三從三焦理論來講，“溫上”可復上焦肺之宣發肅降功能，“溫中”可復中焦脾之運化水谷精微功能，“溫下”可復下焦腎之主水功能。如此，陽氣得復，臟腑得調，津液得布，痰核得消 ?［13］；從氣血津液理論分析，氣能行津，《金匱玉函經二注》曰：“況水從乎氣，溫藥能發越陽氣，開腠理，通水道也。”可見，溫藥可推動氣機的運行，進一步推動水液的運行，氣行則津行，津行則痰消。當痰核可溫化，痰核消散，肺結節便可彌散為無形之物。《雜病源流犀燭》記載了治療肺積的有效用方是息賁丸，藥物組成包括人參、干姜、陳皮等溫性藥物。清代王旭高認為“積聚之證，大抵寒多熱少，虛多實少，桂枝、肉桂、吳茱萸為治療積聚之要藥。”何新慧等 ?［14］收集歷代文獻，研究發現辨證論治癥瘕、積聚條目1206例注重用溫性藥物以溫補消積。有文獻整理治療肺積的用藥規律發現：溫性藥物占比最高，可達44.98% ?［15］。當代醫家個人經驗或小樣本研究亦有遵循“溫藥和之”之案例：朱進看著力于研究張紓難教授治療肺結節的有效處方，發現使用頻率最高的藥物性味是甘味、溫味 ?［16］。可見，溫化法治療肺結節從理法方藥角度分析皆有合理性。

3.2 多法散結治兼夾證 歷代醫家在中醫臨證過程中，發現痰飲相關疾病常與氣、血等中醫要素相伴而行，臨床上不乏“痰氣并病”、“痰瘀并病”的案例，結合痰核易阻滯氣機，兼有血瘀等已有認識，本文提出在運用溫化法的同時，還應四診合參，詳察病機的兼雜，合理化裁，隨證加減，以善其后。

3.2.1 理氣化痰散結 理氣化痰散結法的適應證是因痰氣互結所致的痰核留結證。氣不行則津液不能輸布，病理產物痰飲生成，又進一步阻塞氣機運行，導致痰氣并病。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”王強教授認為氣能行津，津行則痰核消散，臨床上治療肺結節多以蘇梗、蘇葉配合應用；史鎖芳教授提出疏肝理氣、化痰散結法治療肺結節，方選二陳湯加越鞠丸，通過化痰理氣散結，能達到治療肺結節的目的 ?［17］；朱佳教授以健脾理氣，疏肝理肺為大法治療肺結節，注重對肝、肺之氣的調理，善用桔梗、枳殼二藥，一升一降，通過理肺氣，行氣消痰，復其宣發肅降功能，療效顯著 ?［18］。

3.2.2 逐瘀化痰散結 逐瘀化痰散結法的適應證是因痰瘀互結所致的痰核留結證。痰核的形成兼有血瘀：一是肺積日久，久病入絡，二是“肺朝百脈”，其細小絡脈數量多且密集，容易產生血瘀；三是痰濕日久阻塞血脈，運行失暢，形成血瘀；《金匱要略》有云：“血不利則為水”，根據津血同源理論，血瘀形成日久，阻遏津液輸布，可加劇痰飲的形成，故而治療肺結節應適當輔以逐瘀化痰散結，肺積自散。王強教授臨床上治療肺結節善用三棱與莪術配伍，破血消積，療效尚可。楊忠光教授提出采用通陽活血攻結法治療肺結節，善用丹參、桂枝、水蛭之品，發現可以減少肺結節數量 ?［19］。姜良鐸教授和張曉梅教授采用川芎、當歸、丹參等活血化瘀藥治療肺結節患者187例，發現中藥治療的總有效率可達37.43% ?［20］。

3.3 衷中參西是新時代醫學需求 祖國醫學雖然已傳承上千年，治療效果可觀，但是難以實現對肺結節的早期診斷。根據肺結節的不同發展階段，中醫干預重點應有所差異 ?［21］。可將治未病理念引入到肺結節的治療中，將肺結節的治療分為未病先防，既病防變，瘥后防復三個階段，有重點的中西并舉，全周期調護，斯為善治。

3.3.1 在未病階段，安和五臟 有學者指出，存在體質偏頗的肺結節患者占比為71.7％，其中陽虛質比例最高 ?［22］。在癥狀不典型、影像學未診斷的情況下，可以從體質著手糾正偏頗體質，減少肺結節的發病率；同時，利用胸部CT、Brock模型、Herder模型等現代化檢查方法，積極篩查高危人群。

3.3.2 在既病階段，溫散結節 有學者指出，可以根據胸部CT結節灶的密度、大小及形態分析肺結節的病機、病理狀態，依據密度高低分析氣津血停滯凝結程度 ?［23］，在此基礎上，合理選方用藥，以溫散結節為主，輔以理氣化瘀散結。在臨床上也可將白花蛇舌草、半枝蓮等解毒抗癌藥加入到本病的治療中，以先安未受邪之地 ?［24］。與此同時，根據肺結節患者的胸部CT報告，以分級系統（LU-RADS）為準，對肺結節進行不同的評估與處理 ?［25］；必要時采用雙能量CT檢查，對診斷肺結節良惡性的靈敏度、特異度及準確率更高 ?［26］；再配合腫瘤標志物等醫學檢查，動態評估疾病發展進程。

3.3.3 在瘥后防復階段，截斷病勢 建立的跟蹤隨訪機制要中西醫標準一致化，為肺結節患者建立病歷檔案 ?［27］，建立健全臨床管理與評價體系；有研究指出，肺結節患者容易出現抑郁障礙癥狀，在病愈恢復期可予中藥以疏肝解郁，醫者應耐心宣教，讓患者了解疾病的預后轉歸，注重患者的情緒梳理，處理患者的焦慮心理問題；積極配合食療方案。

4 小結

目前，肺結節發病率高，治療難度大，如何運用中醫中藥辨證論治肺結節的探討具有至關重要的現實意義。筆者從理論層面探討了痰核與肺結節的相關性，溫化法的合理性，痰氣互結證與痰瘀互結證的辨證施治，在疾病發展的全病程如何將中醫和西醫有效的結合起來。今后可以把肺結節適用經方作為研究方向，進行相關實驗，科學評估遠期療效，進一步驗證這一理論與思路，希冀早日攻克肺結節診療難點。

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（收稿日期：2022-09-26）