三級質控法結合專項質控管理模式對病歷書寫質量的影響

樊聰

醫院在診治患者之后需書寫患者病歷，詳細記錄患者的診斷和治療過程，留下患者的治療記錄，為后期患者的復查工作奠定良好基礎[1]。目前電子病歷和手寫病歷是兩種記錄病歷的形式，隨著數字化技術、互聯網技術的不斷發展，電子病歷逐漸取代手寫病歷，病歷書寫精準性不斷提高，書寫缺陷率也隨之下降，且電子病歷有助于后期查找患者的就診記錄，提高醫師的工作效率[2-3]。因此，目前常采用電子病歷記錄患者的診治過程，但仍需手寫病歷用于存檔，避免電子病歷數據丟失[4]。提高病歷書寫質量是近年來臨床醫療服務工作的研究重點，現階段病歷書寫質控方式多種多樣，其中三級質控的實施效果比較理想，因此本研究重點分析該質控方式的應用價值[5]。本研究采用兩組對照方式，分析三級質控、專項質控聯合的應用效果，以2021年1月—2022年4月收治的200份病歷為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省天門市第一人民醫院2021年1月—2022年4月收治的200份病歷，摸球法分為對照組、觀察組各100例，分別對兩組患者的病歷書寫情況進行分析。對照組男性56例，女性44例，年齡20～82歲，平均（56.12±2.45）歲；體質量45～89 kg，平均（56.15±2.33）kg；其中普外科25例，婦科16例，骨科12例，心內科11例，消化內科12例，呼吸內科24例。觀察組男性57例，女性43例，年齡21～83歲，平均（56.20±2.40）歲；體質量45～87 kg，平均（56.25±2.28）kg；其中普外科23例，婦科14例，骨科12例，心內科12例，消化內科14例，呼吸內科25例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的病歷由同一批醫師負責書寫，中級職稱醫師9名，高級職稱醫師6名，碩士學歷、博士學歷8名、本科學歷5名、專科學歷2名，在研究期間，醫師全部在職，無中途退出情況。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準（20220226）。

1.2 方法

對照組：專項質控模式。全面評估患者情況，結合科室特點，設立病床區、等待區、拿藥區等多個區域，每個區域由對應的科室醫師負責管控，按照要求書寫患者病歷；每周抽查各區域的工作質量，抽查病歷書寫情況，發現書寫質量不達標的病歷，要求責任醫師重新核查書寫；病歷書寫后，由小組內醫師交換審核，合格后再錄入到電腦中，形成電子病歷。

觀察組：三級質控模式。（1）一級質控：①加強小組醫師成員和醫院全部醫師的質控，醫院全員人人做到自我質控，嚴格按照醫院各項質控條例進行自查自檢。細化病歷書寫質量的評估條例，醫師書寫病歷后，對照條例檢查病歷是否存在漏洞，保證病歷的姓名、性別、用藥類型、手術方法等診治過程精細化、流程化；醫院全員自查自檢，最終由專業醫師小組評估病歷書寫質量，對優秀病歷提供者進行現金獎勵。②加強在職教育：定期對小組醫師進行教育，讓醫師知曉病歷的重要性，引起醫師心理上的重視；提高醫師的法律意識，讓醫師秉承客觀公正的態度記錄病歷，減少主觀情緒對病歷真實性的影響。醫師將病歷作為保護自己的法律武器，當發生醫患糾紛時可通過查閱病歷為自己辯護，降低醫師糾紛的發生率。③每周培訓醫師的病歷書寫能力，讓醫師明確書寫重點，做到書寫工整、詳略得當，按照時間順序書寫病歷，確保病歷一目了然。（2）二級質控:科級質控，各臨床、醫技科室以科室為單位組建質控小組，質控員應積極開展工作，督促和檢查科室的醫療器械、技術質量情況，為科室的質量負責。每月對科室質量控制效果進行綜合評價，針對質量缺陷制定整改計劃，詳細措施如下：①科室主任、專科醫師組的小組長共同完成病歷書寫質量的控制，主任和小組長共同完成一級檢查考核，初步核查后，再進行逐級核查。住院醫師重點核查病歷是否與患者情況符合，避免病歷與患者不符的情況發生；主治醫師核查患者的治療方案是否準確，精確到用藥劑量、給藥療程等，確保病歷描述的治療過程無順序混亂、藥物使用不準確等情況；科室主任對病歷進行終審，無錯誤方可上交醫院，等待二級審查。②每份病歷必須對照國家衛健委的相關標準查驗，發現書寫缺陷立即返回科室，要求相關負責人重新書寫；若科室負責的病歷中，乙級病歷超過10%，需立即篩查該科室的所有乙級病歷，勒令相關科室整改。③科室負責人不定時對歸檔病歷進行抽檢，每月至少抽檢4次，月底匯總抽查結果，將結果整理成書面報告，上報至醫院。科室根據醫師對病歷的書寫情況，將醫師工資和病歷書寫質量掛鉤，獎勤罰懶，約束醫師不斷提升自身的病歷書寫規范性。（3）三級質控：院級質控，醫院質控科和醫療質量管理委員會組織院級質控人員定期進行全院醫療質量督查，了解全院的醫療質量；不定期召開醫院質控會議，通達和討論醫院的質控情況；根據反饋結果和實際抽檢情況及時調整和修訂各種質控指標和制度；對各種處罰和獎勵的審核、認定；醫院根據醫師工作情況，調整對醫師績效獎金發放情況，激勵醫師提高自身病歷書寫規范性，保證病歷書寫的質量。

1.3 觀察指標

（1）記錄不同質控模式下病歷書寫缺陷，包括體溫單書寫缺陷、電子病歷填報缺陷等，總缺陷率＝缺陷例數/總例數×100%。

（2）自制評估量表，分析病歷書寫質量，包括內科系統住院電子病歷單、住院患者預防跌倒/墜床評估表等4個項目，每個項目總分100分，評分越高提示病歷書寫質量越高。

（3）醫師自我工作能力評價：自擬評估量表，對醫師書寫病歷的能力進行評估，包括5個評估條目（書寫速度、書寫正確率、書寫及時性、書寫工整、書寫完整性），每個條目按照0～100分評估標準，評分越高提示醫師書寫能力越強。

（4）統計兩組質控方式下醫師對管理工作的滿意度，由行政部門采取不記名問卷調查形式展開評估，評估項目包括管理方式、管理效果、自我感受等，最高100分，得分80分及以上為滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組病歷缺陷發生率比較

兩組病歷缺陷發生率相比，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組病歷缺陷發生率比較[份（%）]

2.2 觀察組與對照組病歷書寫質量比較

與對照組相比，觀察組患者的病歷書寫質量評分顯著提升（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組病歷書寫質量比較（分， ±s）

組別份數內科系統住院記錄單預防跌倒/墜床評估表自理能力等級評價表單項指標閾值達標率對照組10086．45±2．3185．47±2．1184．66±2．3484．75±4．23觀察組10091．25±3．1190．58±3．5890．45±5．2690．54±5．23 t值-12．39012．29710．0578．608 P值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

表3 醫師自我工作能力比較（分， ±s）

表3 醫師自我工作能力比較（分， ±s）

組別人數書寫速度書寫正確率書寫及時性書寫工整書寫完整性對照組1582．25±3．6383．56±2．1884．22±2．3185．25±2．3686．45±2．13觀察組1588．57±5．3690．54±6．2589．75±3．4591．27±5．1290．57±3．45 t值-9．76310．54513．31910．67810．161 P值-＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.3 醫師自我工作能力比較

兩組病歷書寫后，醫師自我評估，觀察組自我工作能力評分高于對照組（P＜ 0.05），見表 3。

2.4 醫師對管理工作的滿意度比較

對照組醫師滿意88例，滿意度為88.00%；觀察組醫師滿意99例，滿意度為99.00%，觀察組醫師滿意度明顯高于對照組（χ2＝9.955，P＜0.05）。

3 討論

病歷是醫院信息庫的核心組成，紙質病歷和電子病歷在醫院工作建設中具有同等效力。無論是紙質病歷，還是電子病歷，都必須保證書寫質量，且要保證紙質和電子病歷的一致性。優質的病歷需包括詳細的體格檢查、治療過程、影像學檢查、實驗室指標篩查等內容，凡是涉及患者治療效果的內容，均需記錄在病歷中[6]。由此可見，病歷不僅是患者現階段治療的依據，同時也是患者后續治療的回顧性憑證，有助于醫師全面了解患者病史，了解其基本情況，從而對患者病情做出更準確地判斷，讓患者得到更妥善的治療。另一方面，當出現醫療糾紛時，病歷就是最直接的資料，醫院可以通過病歷查閱，仔細回顧整個診療過程，查詢是否存在問題，這對于維護醫院利益、保護醫師信譽有重要幫助。

傳統病歷書寫僅要求留下患者的診治記錄即可，當患者復查時無法核查前期入院的原因、治療情況等[7]。隨著病歷書寫的逐步規范化，病歷內容越來越豐富，這得益于高效優質病歷書寫質控模式的實施，其中就包括三級質控模式。該模式用于患者病歷書寫的質量控制，能夠保證病歷內容豐富，讓診治流程按照時間順序排列，提高病歷書寫質量[8]。本研究結果顯示，觀察組病歷書寫缺陷率低于對照組，病歷書寫質量評分高于對照組。由統計學結果可知，三級質控聯合專項質控模式的實施，能夠有效提升病歷書寫質量，提高醫師的自我工作能力，而這不僅能夠提升工作質量，同時還能提高工作效率，讓更多患者獲得及時診治。

本研究還對醫師展開調查，結果顯示，醫師自我評估顯示，觀察組自我工作能力評分較高（P＜0.05），觀察組醫師對管理工作的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。獲得上述良好效果，與三級質控法的實施密切相關，一級質控、二級質控、三級質控層層遞進，從醫師到科室，再從科室到全醫院，每個環節密切配合，由點到面的把控病歷書寫質量，有效保證病歷書寫的完整性[9]。一級質控為后期的質控奠定基礎，通過培訓、加強法律意識等方式，讓每位醫師從內心重視病歷書寫，不斷提高自我工作能力[10]。二級質控既能檢驗一級質控的效果，又起到承上啟下的作用，為三級質控的實施做好鋪墊，及時發現醫師自查病歷后仍然存在的書寫問題[11]。三級質控從醫院整體出發，通過獎金制度、懲罰制度、質控指標調整等措施，把控患者病歷書寫的大體方向，從而保證病案質量[12]。

通過總結實踐經驗，筆者發現，很多醫師對于三級質控管理聯合專項質控管理的模式是比較認可的。雖然在管理實施之初，醫師需要改變自身的工作習慣，看似會增加工作負擔，但其實在各項流程、標準熟練掌握以后，醫師往往會發現，新的管理措施能夠為工作帶來極大的便利，是能夠提升自身的工作效率的。更重要的是，這種管理方式可以讓醫師的各項工作得到梳理，使之變得井井有條，因此醫師更愿意在實際工作中落實。

綜上所述，病歷書寫質量控制過程中，聯合應用專項質控、三級質控法能夠取得良好效果，在降低病歷書寫缺陷率的同時，提高了醫師工作能力和病歷書寫質量，且醫師對這一管理模式更為認可，能為患者提供更加優質的臨床服務，建議在臨床上推廣專項質控聯合三級質控措施。