門診化療一體化管理模式的建立

連潔 高漢 楊雪 陸海波

惡性腫瘤的發病率逐年升高，是嚴重威脅人類健康的慢性疾病之一，而且隨著科技進步，腫瘤患者的生存期明顯延長，醫療需求也逐年增多。為提高有限醫療資源的合理化使用，大力發展日間化療（daycare chemotherapy）模式尤為重要。在西方發達國家，日間化療已經成為最普遍的腫瘤治療模式，但我國日間化療比例不足5%，且各地區管理模式差異較大，缺乏統一標準[1-3]。目前，我國部分醫院實行單日住院模式，主要是為了符合醫保報銷程序，即患者在24 h內完成入、出院手續。另一種更為簡便的方式是門診化療（outpatient chemotherapy），是指患者所有的診療手續都在門診完成，隨時繳費預約并按醫保報銷比例直接報銷或回醫保當地報銷。這種方式可以減少患者醫療支出，提高醫療資源利用效率，是有效避免掛床的一種雙贏的診療模式。單日住院模式與門診化療模式均為我國目前實行的日間化療方式，區別在于患者是否需要辦理住院手續以及是不是住院結算模式。門診化療這種治療模式，可以更好地簡化流程，節省醫療資源以及隨時按需就診。且門診治療的患者單次治療費用明顯降低，可以節省住院開銷[4]。據統計，使用曲妥珠單抗的乳腺癌患者門診單次化療費用為（8087.75±1017.40）元，顯著低于住院費用（38778.39±18953.93）元[5]。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療診療模式的探索，最大限度保證腫瘤患者治療的連續性、安全性，解決了治療需求。

1 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療模式

1.1 門診化療診間設立

門診化療在我國尚屬一種新興的診療模式，不同醫院的管理存在明顯差異，也與各地區的醫保政策息息相關[6-8]。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院作為當地重要的腫瘤專科醫院，一直積極探索更有利于患者診療的服務模式。

1.1.1 硬件條件

目前哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療科室配備輸液大廳、處置室以及8間病房。輸液大廳配置沙發椅，貼合人體生理曲線，保證患者最大舒適度；處置室可供胸腔、腹腔穿刺抽液等常見內科治療；另有病房可供化療期間不適的患者短暫休息。全科共120張沙發椅以及4張病床，可分上下午進行周轉，提高運營效率。

1.1.2 軟件條件

當前哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院實行的門診化療，是服務全院醫生門診治療的公共平臺科室。全院醫生有門診化療（靶向、免疫、化療等）需求，均可下達醫囑，由主管醫生負責患者的全程用藥管理，包括病歷書寫、診療方案制定、患者隨訪等，執行科室為門診化療科。

患者在院治療期間出現任何不良反應，由專職門診化療科醫生負責處理，急診科和ICU作為安全保障，同時聯系主管醫生。這樣的管理模式，既保證主管醫生對患者治療的全程負責，也能保證患者門診治療的安全。

1.2 醫護人員配置及資質

門診化療科配備專職的醫護團隊，成立由資深內科醫生擔任科室主任、護士長負責的獨立科室管理模式。工作時間早8:00開始，晚間可彈性工作至17:00或20:00。科室共有4名專業的腫瘤內科醫生，具有多年腫瘤科診療經驗，具備處理應急事件的能力。科室醫生需要進行規范的培訓和實習，并定期參加專業知識和技能的考核，以保證醫療服務的質量和安全。4名醫生均有藥品臨床試驗管理規范（good clinical practice，GCP）證書，可診治臨床試驗患者。科室13名護士均掌握腫瘤科藥物靜點規范、常規護理及常見急重癥處置應對，并在靜脈滴注過程中對患者進行健康宣教。針對治療患者人數進行彈性排班，在保證臨床工作的基礎上安排醫護人員充分休息。

1.3 門診化療準入標準

考慮到門診化療的特殊性，科室具有嚴格的準入標準，由主管醫生進行篩選，要求患者一般狀態尚可、無精神疾病、能夠生活自理、符合化療用藥指征。主管醫生排除禁忌證，核對患者化驗結果，確認可進行門診治療后，患者簽署知情同意書。主管醫生要求副高以上有化療資質人員（由醫務部門確認）。

1.4 門診化療就診流程

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療就診流程（圖1），主管醫生評估患者符合準入標準且進行流調后，下達醫囑，在門診系統電腦端打印嵌入式化療預約單，并預定床位床號。靜脈藥物配置中心（靜配中心）藥師審核醫囑，若醫囑不合理進行顏色標記，主管醫生隨時可以查看更正醫囑。醫囑審核通過后，由門診化療科的護士再次核對、生成處方。患者繳費后，護士通過掃描確認、打印包含預約信息憑證，患者按期就診，可經優先通道進入門診。治療當天，由靜配中心統一配液，并送至門診化療科，護士根據醫囑執行治療方案，并且有智能掃描記錄治療經過，門診化療科醫生保證治療安全，并評估靜脈滴注完成后患者狀態是否符合離院條件。

圖1 門診化療科工作流程

1.5 醫保報銷

早在2019年，我國醫保局就提倡將腫瘤患者的門診放化療的費用納入統籌基金支付范圍，并參照住院制定相應的管理和支付辦法。2020年3月黑龍江省醫療保障局“關于切實做好門診慢性病和特殊治療醫療保障服務工作的通知（黑醫保發〔2020〕14號）”中強調高度重視門診慢性病和門診特殊治療醫療保障服務工作的重要性[9]。以黑龍江地區為例，黑龍江省醫保、哈爾濱市醫保、市城鄉醫保、鐵路醫保患者，均可通過辦理“特殊門診”獲得門診化療報銷資格。黑龍江省內其他地區醫保患者，可通過醫生填表、復印門診病歷、打印費用清單等方式，回到當地醫保報銷。

2022年7月1日起，哈爾濱市醫療保障局對特殊門診進行了優化調整，將惡性腫瘤患者在定點醫療機構門診發生的放療、化療、免疫治療、內分泌治療、抗疼痛治療以及與病情相關的一次性醫用材料、檢查檢驗、服務設施等費用納入基本醫療保險支付范圍，統籌金支付比例按城鎮職工或城鄉居民相應住院比例標準支付。與患者明確診斷疾病相關的檢查、檢驗均可納入醫保報銷范疇，且可在結算時直接報銷，減少了為享受醫保而必須辦理出入院結算和為此而必須付出服務的諸多環節，節省了人力、物力。

1.6 支付

目前門診化療科室的支付方式，歸門診收款處統一管理。黑龍江省、哈爾濱市、市城鄉、鐵路醫保患者需在門診收款窗口付費，付費時出具經主管醫生申請、醫保辦審核通過的特殊門診憑據直接結算，外地醫保、自費患者，可在手機微信端線上繳費，可到收款窗口進行票據打印。這一收款模式，為患者提供舒適、便捷的服務。隨著我國疾病診斷相關分組（diagnosis related groups， DRG）付費方式的推廣，門診治療也將同步推進這一新型付費方式[10]。

1.7 質控

1.7.1 門診病歷書寫

目前全國開展門診化療診療模式的單位不多，沒有統一可以借鑒的病歷模式，大多數并不正規存檔。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院采用的病歷模板為哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院首創，按照衛健委病歷書寫規范要件進行簡化，包括患者掛號填寫的公共信息、主訴、現病史、既往史、流行病學史、過敏史、月經史、家族史、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、處置、診療經過、注意事項等內容。與化療/免疫診療/靶向治療知情同意書、化驗、檢查、醫囑單、多學科會診（multi-disciplinary treatment，MDT）會診記錄單等構成完整病歷。門診診療病歷與住院病案管理相同，同時又有門診治療特色，由主管醫生負責書寫，病案室驗收保存，可為患者提供復印。隨著門診診療病歷增多，為滿足DRG以及臨床路徑的推廣，在信息科和病案室的協助下完善門診病歷首頁的設計和試運行。

1.7.2 門診治療安全性

門診化療的質量與安全評價尤為重要[11]。一項針對門診及住院治療患者的生活質量評價（quality of life，QOL）評分及不良反應統計的研究表明，兩組無顯著差異。門診化療出現的不良事件多為1～2級，證明門診治療在臨床實踐中是合理且安全的[12]。

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院管理模式為患者在院用藥期間，由門診化療科醫生負責治療安全，急診科和ICU作為醫療安全保障。主管醫生需結合腫瘤患者化療藥物損傷及周期性治療的特點，為患者提供詳盡的離院指導，講解離院后可能出現的不良反應及處理方式，包括骨髓抑制、肝腎功能損傷、惡心嘔吐等，同時告知患者下次治療用藥時間。“互聯網醫院”的普及，方便患者在治療間歇聯系主管醫生，為患者提供治療安全保障，出現任何不適癥狀，都能及時處理。主動隨訪工作的完善也能保證治療近期與遠期的治療安全。

1.8 信息化支持

如何優化門診治療服務模式和流程，提高工作效率，在有限的空間內滿足更多患者的診療需求，是目前完成門診化療一體化管理模式面臨的一項難題[13]。為此，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院專業化信息專家付出了無數努力，完成門診化療程序的優化，預約優化，減少了許多不必要的環節。

例如，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院通過對主管醫生下達醫囑和預約功能進行綁定，由主管醫生為患者鎖定床位，減少患者預約流程，縮短患者等待時間，盡可能保證患者按時治療。除此之外，本研究還通過設置“組套”模式，支持個性化維護綁定溶媒和藥品。醫生下達醫囑時可以一鍵生成，根據患者需求對用藥劑量進行微調，以減少電腦操作過程中可能的工作失誤。 “互聯網醫院”為患者院外問診提供方便、快捷、安全的方式，保證患者居家期間與醫生的及時溝通。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院信息化建設保障了門診化療床位高效運轉，也減少患者在院等待過程中的院感風險，保障治療安全。

2 結果

2.1 門診化療科室運行現狀

2020年4月—2022年6月，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療科共收治靜脈滴注患者65615人次，皮下注射升白細胞、升血小板、諾雷德、氟維司群等藥物32483人次，極大程度緩解了“入院難”壓力，見表1。

表1 門診化療運行情況（人次）

2.2 不良事件統計

門診化療科按此模式運行2年間，處理過敏及輸液反應平均24人次/月，其中鉑類藥物過敏/輸液反應約16人次，紫杉醇類藥物過敏反應約8人次，高血壓平均23人次/月。有記錄可循。

3 討論

門診化療模式，簡化門診病歷，減輕醫療文書負擔，縮短治療時長，解決了醫保“掛床”管控難題，縮短患者等待床位時間，合理優化優質醫療資源，滿足社會需求，提高醫療服務質量及醫療資源運營效率。當前腫瘤發病率逐年升高，門診化療需求與日俱增，如何開展門診化療的管理工作，還需要不斷優化和改進。總體來看，國家的門診化療模式仍然處在起步階段，主要存在以下問題：（1）門診醫療保險、商業保險報銷是否等同或優于住院。（2）缺乏符合我國國情的完善門診化療流程。（3）這種國外實行已久、國內尚屬新興的模式是否被醫生及患者認可以及是否有安全保障。對于如何更好地建設門診化療體系，本文提出以下幾點意見。

3.1 推動醫保制度改革，解決報銷難題

受醫療及商業保險報銷制度影響，出現部分患者為了報銷而住院的現象。哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療模式患者享有優于住院的報銷政策，與確診疾病相關的采血化驗、影像學檢查都可以報銷，在一定程度上解決了 “掛床”難題。因此，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療模式的成功，離不開當地醫保的支持。據調研，目前大多數商業保險涵蓋門診化療用藥報銷，報銷比例與住院相同。但各地省市醫保對于門診化療的支持力度不同，合理規劃醫療資源，推動醫保體制改革尤為重要。如果在全國范圍推行門診化療當地申請備案報銷手續，不再為了報銷而辦理住院，才能真正解決“掛床”難題，逐步實行各地醫保聯網直接結算。

DRG是指依據患者診斷進行打包收費，以實現醫-保-患三方共贏[10]。在過去往往認為DRG付費是一種只適用于短期危、急、重癥住院醫療費用支付的方式，針對的是住院時間＜60 d的住院病例，而門診病例不適合DRG付費。但隨著腫瘤患者治療和檢查的標準化，門診統籌醫保報銷機制的建立，以及通過高效信息系統管理能力進行標準管理、費用測算，在門診化療實現DRG支付從而控制醫療費用，提高醫療服務效率是完全可行的，這也是未來探索的方向之一[14]。

3.2 優化門診化療科室建設，改進應用流程

哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院的這種門診化療模式，作為全院醫生有化療需求的平臺的建設，可以更大程度上合理利用醫療資源，緩解“住院難”的醫療矛盾，更好地為患者提供服務。改革腫瘤內科傳統的治療方式，加強門診化療體系建設，離不開醫院層面的支持和相關科室的積極溝通、密切配合。門診部減少患者不必要的排隊時間，藥學部改善藥師審方、配藥流程，醫務部統籌各臨床科室工作，護理部協調護士崗位，信息中心改善電腦端口患者預約流程等。同時，也需要與各臨床科室保持溝通，在工作過程中不斷解決暴露出的現實問題，例如，醫生提出“占位難”，門診化療科相應提高周轉率，延長工作時間，為更多患者提供服務。只有從細節出發，才能優化科室建設，建立更合適的治療流程。

3.3 提高醫生主觀需求，引導患者改變觀念

醫生因為擔心患者治療過程中可能出現的狀況不能得到及時解決，或是由于績效分配方式等問題，選擇為患者安排入院。因此，門診化療科室應擁有科學的突發狀況處理流程，以及適當的宣傳普及。此外，醫院層面應規范入院標準，減少不必要入院情況的發生，建立合理的薪酬制度，正視績效分配方法，保證主管醫生權益。

門診化療作為在我國尚屬新興的模式，部分患者主觀上仍舊對門診化療產生疑慮，存在住院治療更加安全、報銷比例更高等觀念。對此，醫院方面需要加強引導，讓患者能夠針對自身情況做出客觀的選擇。

綜上所述，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院門診化療科的管理模式，優化了既往流程，提高醫療資源利用效率。值得推廣。