胰腺漿液性囊腺瘤臨床病理分析

陳淑梅 阮順愛

胰腺漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma of the pancreas，SCAP）是一種少見的胰腺外分泌腺腫瘤，發病率占所有胰腺腫瘤的1%～2%，占胰腺囊性病變的10%～29%[1]。上腹部或背部疼痛是最常見的臨床癥狀，然而有一大部分患者在診斷時沒有臨床表現，而是通過影像學偶然發現[1-2]。按照WHO組織學標準進行組織學分型，SCAP分為5型，包括微囊型漿液性囊腺瘤（microcystic serous cystadenoma，MSC）、寡囊型漿液性囊腺瘤（oligocystic serous cystadenoma，OSC）、實性漿液性腺瘤（soild serousadenoma）、VHL相關的漿液性囊性腫瘤（VHL associated serous cystic neoplasm）和混合型漿液性-神經內分泌腫瘤（mixed serous-neuroendoctine neoplasm）[2]。胰腺漿液性囊腺瘤是一種罕見的良性腫瘤，通常發生在胰腺的體尾部。該病的臨床表現不典型，常常被誤診為胰腺癌或胰腺炎。因此，對于胰腺漿液性囊腺瘤的診斷和治療具有重要的臨床意義。胰腺漿液性囊腺瘤的病理特征是由囊性結構和實性結構組成的混合性腫瘤。囊性結構由漿液性分泌物充填，實性結構由囊壁和間質組成，囊壁襯覆單一的胞漿透亮的腫瘤細胞。臨床上，胰腺漿液性囊腺瘤的癥狀不典型，常常表現為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等。由于這些癥狀與其他胰腺疾病相似，因此很難進行準確的診斷。目前，對于胰腺漿液性囊腺瘤的治療主要是手術切除。手術切除可以完全去除腫瘤。可見胰腺漿液性囊腺瘤是一種罕見的良性腫瘤，臨床表現不典型，診斷和治療具有一定的難度。對于這種疾病，需要進行綜合的臨床病理分析，以便準確地診斷和治療。本文收集莆田市第一醫院病理科17例診斷為SCAP病例進行回顧性分析，總結其臨床、病理形態學特征及免疫表型特點，旨在提高對該疾病的認識。SCAP是一種明確的良性病變，需要與一些侵襲性更強的胰腺囊性病變鑒別，因此臨床病理診斷和鑒別診斷對于治療和預后有極其重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集莆田市第一醫院2014年9月—2022年4月病理診斷明確的SCAP 17例，通過電子病例搜集臨床資料，通過復查時的CT或電話聯系獲得隨訪結果。

1.2 方法

所有標本經中性緩沖福爾馬林固定，后常規脫水和石蠟包埋，切片厚度4 μm，行HE染色和光鏡觀察。采用EnVision二步法進行免疫組織化學檢測，所選一抗包括CK7、CK20、CgA、α-inhibin、EMA、MUC6、NSE、Villin和Ki67，所有抗體均來源于福州邁新生物技術開發有限公司。對所有標本進行PAS及經淀粉酶消化后的PAS（D-PAS）特殊染色。

2 結果

2.1 臨床特征

患者發病時年齡30～81歲，平均（53.0±0.2）歲，中位年齡54歲，17例患者中，女性12例（70.6%），男性5例（29.4%），男女比例1∶2.4。17例中有5例患者出現臨床癥狀，最常表現為上腹部悶痛，其次是體質量減輕，其余12例患者就診時無臨床表現，是因體檢偶然發現。12例患者同時伴有腎囊腫和（或）肝囊腫，3例伴有肝血管瘤。12例腫瘤發生于胰體尾，3例發生于胰頭，1例發生于胰頸，1例發生于胰頭頸體。所有患者術前血清AST及ALT均正常，14例患者術前檢測血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及CA199，其中2例CEA輕微升高，其余均在正常范圍內。術前CT顯示，大多數病變表現為類圓形、囊性或結節狀低密度影，部分病例增強掃描見囊壁明顯強化或不均勻強化，部分病例可見鈣化灶；MRI則顯示長T1長T2信號影。大部分病例影像顯示腫瘤與周圍組織分界較清楚，僅2例顯示腫瘤周圍組織界限欠清，術中證實系腫瘤與周圍組織（如脾臟、網膜）粘連所致。17例中有8例術前診斷為其他疾病，其中4例診斷為胰腺癌，2例診斷為黏液性囊腺瘤，2例診斷為實性假乳頭狀瘤。14例行部分胰腺切除手術，3例因腫瘤累及胰腺范圍較大行胰十二指腸切除手術。所有患者均未接受輔助化療或放療。隨訪時間3～5個月，均未發現腫瘤復發與轉移。

2.2 病理學特征

17例SCAP最大徑1.5～8.5 cm，平均（3.80±0.01）cm。MSC大體呈圓形或卵圓形，邊界明顯，有包膜，切面多數呈多房囊性、蜂窩狀（圖1）或囊實性，囊內為淡黃色、清亮、稀薄的液體，部分腫瘤中央可見星形纖維瘢痕灶。OSC大體呈單房囊性或多房囊性，囊腫直徑常＞1 cm，腫瘤邊界不太清晰。

圖1 微囊型漿液性囊腺瘤大體切面

在顯微鏡下觀察，發現MSC由大小不等的囊腔組成，囊壁上內襯單層立方上皮細胞，胞漿透亮，邊界清楚，細胞核小而圓，染色質致密均勻，核仁不明顯（圖2），由于胞漿內存在豐富的糖原，故PAS染色為陽性而D-PAS染色為陰性。OSC則由單房或多房的大囊腔組織，囊腔直徑＞1 cm，囊壁襯覆的腫瘤細胞形態與MSC一致，部分可見乳頭狀增生（圖3）。

圖2 微囊型漿液性囊腺瘤（HE染色，×100）

圖3 寡囊型漿液性囊腺瘤（HE染色，×100）

免疫組織化學顯示腫瘤CK7、EMA、MUC6均為彌漫陽性（見圖4），15例α-inhibin有不同程度的表達，陽性表達分布為局灶性或節段性，2例為陰性表達，Ki-67指數均低表達，平均值約為1%，CK20、Villin、CgA、NSE為陰性。

圖4 免疫組織化學顯示腫瘤上皮MUC6陽性（EnVision 二步法）

3 討論

SCAP是一種少見的良性上皮性腫瘤，可發生于胰腺的任何部位，最常發生于胰腺體部或尾部（50%～75%），通常為孤立性腫瘤[3]。本組患者僅1例為多灶性漿液性囊腺瘤（2灶），其余均為孤立性腫瘤，12例（70.6%）腫瘤發生于胰體部或尾部，與文獻報道基本一致。漿液性囊腺瘤發病年齡18 ～ 91 歲，平均（58.0±0.5）歲，女性:男性 ＝3:1。本研究中觀察到類似的年齡分布，其中有半數患者在診斷時處于50～70歲，同時也觀察到較明顯的女性趨勢。有文獻報道SCAP患者可能表現出與局部腫塊效應相關的癥狀，如非特異性腹部和背部疼痛、可觸及的腫塊、惡心和嘔吐、糖尿病和體質量減輕，而胰頭腫瘤繼發膽總管梗阻引起的黃疸并不常見[4]。然而，大多數漿液性囊腺瘤是通過腹部影像學偶然發現的，60%的患者在確診時臨床表現為無癥狀。本組有12例（70.6%）患者為偶然發現，這可能是由于影像學檢查的廣泛應用及越來越多人的體檢意識增強。典型的CT表現為邊界清楚的多房囊性或微囊性腫塊。部分病例伴有中心瘢痕及鈣化。MRI 通常表現為T2高信號而T1低信號。MSC的影像學改變較為特異，而OSC則少有特征性改變，不易與其他胰腺囊性病變鑒別，所以基于術前影像學的診斷具有較高的誤診率[4]。本組17例中有9例術前影像診斷與術后病理不一致，與既往研究結果相似。CEA、CA199血清腫瘤標志物一般在正常范圍內。

既往研究顯示,有50%～69%的SCAP伴有肝囊腫和（或）腎囊腫，但同時也有研究顯示肝囊腫和腎囊腫多是先天遺傳性疾病，并且高達90%的VHL綜合征患者并發漿液性腫瘤[5-6]。據此有文獻推測SCAP是伴有多個臟器的聯合性疾病，以形成多發性肝囊腫和腎囊腫多見，該特征提示臨床需重視對SCAP患者的其他器官檢查[6]。本研究中有12例（70.6%）伴有肝囊腫和（或）腎囊腫，與文獻報道一致，另有3例（17.6%）合并肝血管瘤，既往研究中甚少提及，目前仍不明確是否與SCAP的發病有關聯[5]。

MSC又稱為富含糖原的囊腺瘤，1978年由Compagno和Oertel最先提出，在SCAP中最常見，它們通常是界限分明的圓形病灶，直徑1～25 cm，切面呈海綿狀或蜂窩狀，由許多微小的囊腫（直徑＜1.0 cm）組成，周圍的囊腫通常比靠近腫瘤中心的囊腫大，約16%的患者可出現中央瘢痕，常伴出血及鈣化[7-8]。相比之下，OSC往往界限不清，通常沒有中心瘢痕，由1個（單房）到10個（多房）直徑1～3 cm的大囊腫組成，類似于黏液性囊性腫瘤和導管內乳頭狀黏液性腫瘤。實體型漿液性腺瘤是一種界限清楚的腫瘤，外觀呈實性，完全沒有囊性改變，直徑為2～4 cm。彌漫性漿液性囊腺瘤以無數囊腫取代整個胰腺，與VHL密切相關。

在組織學上，微囊型和寡囊型的腫瘤細胞形態相似，表現為囊內襯覆單層立方到扁平的上皮細胞，胞質清晰，邊界明確，細胞核小而圓，染色質致密均勻，核仁不明顯。由于存在豐富的胞漿內糖原，PAS染色為陽性，而D-PAS染色為陰性。細胞溫和，通常無核分裂象。局部可見鈍狀的乳頭狀突起、簇狀突起和微乳頭結構，但不常見復雜的乳頭結構，上皮下是交織的毛細血管網，中央瘢痕由透明間質組成，并有少量小囊腫。實性漿液性腺瘤由小的背靠背腺泡組成，中心腔隙微小或缺如，細胞學特征與其他漿液性腺瘤一致。腫瘤細胞對inhibin、GLUT1和MUC6有免疫反應。散發性漿液性囊腺瘤中最常見的分子異常包括10q（50%）和3p（40%）等位基因缺失[9]。

SCAP需要鑒別的病變包括：（1）黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）：尤其是手術前的鑒別意義重大，SCAP是良性腫瘤，患者可以隨訪，只有當腫瘤體積大、臨床癥狀明顯時可行手術治療，而MCN屬于惡性或惡性潛能不確定的腫瘤，一般發現后應及早手術切除。術前主要通過影像學檢查來鑒別SCAP及MCN，如影像學鑒別困難時，可聯合細針穿刺活檢、囊液CEA定量分析來判別[10-11]。（2）胰腺假性囊腫：假性囊腫主要與慢性胰腺炎、胰腺創傷有關，囊壁厚且缺乏襯覆上皮。（3）其他胰腺腫瘤繼發囊性變：多數類型的胰腺腫瘤，包括外分泌性和內分泌性均可繼發囊性變，只要多取材，觀察到原發腫瘤的組織形態學特點即可診斷。

漿液性囊腺瘤是完全良性的胰腺囊性腫瘤，患者預后良好[12]。雖然在生物學行為上不屬于惡性，但該腫瘤具有局部侵襲性特征，如直接擴展到鄰近結構，但很少復發甚至轉移。手術切除可以達到治愈目的[13]。本組所有患者均行手術切除，臨床療效良好，無復發、轉移或腫瘤相關死亡。由于胰腺腫瘤手術具有較高的術后并發癥及死亡率，當漿液性囊腺瘤很小且無癥狀時，可以考慮采用保守治療。

綜上所述，胰腺漿液性囊腺瘤屬于一種少見的腫瘤，且臨床多無明顯癥狀，實驗室檢查幾乎正常，部分病例影像學改變較為特異，但也有部分病例不易與其他胰腺囊性病變鑒別，病理診斷是明確診斷的金標準，雖然手術治療可以治愈該疾病，但如果能提高術前診斷率，患者就可以選擇保守治療，有效避免胰腺腫瘤手術后續的并發癥。