急診ERCP治療老年患者膽總管結石繼發急性重癥膽管炎的效果

賀斌 張文超 曾民

膽總管結石繼發急性重癥膽管炎屬于較為嚴重的疾病，是指膽管出現急性、梗阻性化膿感染，患者膽管內壓力突然升高，導致大量細菌、毒素從膽汁進入人體血液循環，引發嚴重感染性休克以及多臟器衰竭，故而死亡率較高[1]。對于該類患者，需要及時進行手術治療，以有效解除膽道梗阻情況[2]。傳統的治療方法是采用膽總管切開取石放置T管引流，但是由于大多數老年患者體質較差，且合并基礎疾病較多，因此采用該治療方式風險較大，術后相關并發癥較多，所以臨床也在不斷地研究[3]。現如今，隨著臨床技術不斷發展，內鏡技術不斷更新，經內鏡逆行胰膽管造影術（emergency transendoscopic retrograde，ERCP）也逐漸應用在臨床，其具有創傷小、恢復快、安全性高等特點[4]，不需要對老年患者進行全身麻醉，因此適用于老年患者治療[5]。基于此，本研究分析急診ERCP治療老年人膽總管結石繼發急性重癥膽管炎的有效性及并發癥影響，故而選擇2020年4月1日—2022年3月4日100例膽總管結石繼發急性重癥膽管炎老年患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月1日—2022年3月4日南華大學衡陽醫學院附屬第二醫院急診科治療的膽總管結石繼發急性重癥膽管炎老年患者100例。所有患者的臨床癥狀為不同程度的腹痛、黃疸以及發熱。本研究經醫院倫理委員會批準[輪神快2023011號]，根據老年年齡進行分組，以74歲為分界點，60～74歲患者設為對照組，75～91歲患者設為觀察組。兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 觀察組與對照組患者的臨床資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）研究涉及所有患者均符合膽總管結石繼發急性重癥膽管炎臨床診斷標準[6]。（2）所有人員在正式參加研究前，由醫生向患者、家屬介紹本次研究詳細內容和患者參與事項，患者、家屬均同意參加本次研究，簽署知情同意書。（3）患者的臨床資料完整。

排除標準：（1）合并其他器質性功能障礙者。（2）存在惡性腫瘤者。（3）存在精神障礙，無法有效溝通者。（4）存在ERCP禁忌證者。（5）中途退出者。

1.3 方法

所有患者均采用ERCP治療。

患者在入院后，進行監護、吸氧以及廣譜抗生素抗感染治療，另外，還需及時進行對癥處理，實施補液、抗溶以及抗休克等干預，常規進行胸部平片、CT、心電圖以及血常規等檢查，分析老年患者肝腎功能、電解質以及凝血功能。在手術前，需要進行肝膽胰彩超、腹部CT、磁共振等檢查，分析患者腸道梗阻具體情況，患者手術由5年以上具有豐富經驗的內鏡醫生進行。

手術前30 min，需要對老年患者進行肌內注射地西泮、山莨菪堿、鹽酸哌替啶，其劑量分別為5、10、50 mg。在手術的過程中，需及時對老年患者血壓等指標進行檢測，當插管成功后，先抽取患者膿性膽汁，達到降低膽道壓力目的，避免造影劑注射后出現膽道壓力增高而引發感染現象。隨后向患者膽管內注射造影劑，分析膽道具體情況，在注射過程中要避免對膽囊、胰膽管顯影，減少術后膽囊炎、胰腺炎發生率。針對存在明顯膽總管結石患者，如果其生命體征較為穩定，可耐受取石術，應及時進行急診取石治療；針對嚴重感染、生命體征不穩定、合并其他重癥疾病患者，則可先放置鼻膽管進行引流處理，待感染控制后進行再次取石治療；對于未能取凈結石的患者或者是膽道良性狹窄者，也可以放置內鏡臨時進行單管塑料支架引流，當病情穩定后3～6個月進行更換；如果患者病情較為危重，不可進行搬動或者存在呼吸循環障礙者，需要行床邊無X線經內鏡逆行胰膽管造影治療，當病情穩定后進行二次取石術。

對患者術后實施血常規、淀粉酶、肝功能、生化等檢查，積極進行抗感染以及營養支持治療。

1.4 觀察指標

（1）治療效果分析，臨床療效：顯效（當患者完成治療后，臨床癥狀以及體征消失，體溫正常，黃疸癥狀減輕，急性膽管炎癥得到控制）、有效（患者治療完成后臨床癥狀得到大幅度改善，體溫、黃疸以及急性膽管炎癥有所緩解）、無效（術后的病情變化不明顯，甚至出現惡化）[7]。顯效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）對比手術后并發癥情況，包括胰腺炎、出血、穿孔、膽囊炎等。（3）觀察兩組患者住院時間。（4）患者治療后臨床指標變化情況，包括白細胞計數（leucocyte count，WBC）、血小板計數（platelet count，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）。（5）患者的急診ERCP操作情況，包括床邊無X線ERCP、困難插管、十二指腸乳頭括約肌切開術（duodenal papillary sphincterotomy，EST）、二次EST。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組的治療效果比較

兩組的有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 觀察組與對照組的住院時間比較

觀察組患者住院時間為（10.56±4.43）d，對照組為（10.36±4.75）d，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 觀察組與對照組的并發癥比較

觀察組患者并發癥發生率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組并發癥比較[例（%）]

2.4 觀察組與對照組治療后臨床指標情況比較

兩組的WBC、TBIL、ALP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的PLT、ALB明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組治療后臨床指標情況比較（±s）

表4 觀察組與對照組治療后臨床指標情況比較（±s）

組別例數WBC（×109/L）PLT（×109/L）ALB（g/L）TBIL（μmol/L）ALP（U/L）觀察組5013．71±8．33151．86±73．9433．52±5．71115．46±93．78362．32±251．63對照組5012．23±5．42201．83±81．3537．96±6．27113．72±95．64309．71±198．52 t值-1．0533．2143．7020．0921．161 P值-＞0．05＜0．05＜0．05＞0．05＞0．05

2.5 觀察組與對照組的ERCP操作情況比較

觀察組患者床邊無X線ERCP患者多于對照組（P＜0.05），但是困難插管、EST以及二次EST患者則與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 觀察組與對照組的ERCP操作情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石屬于臨床常見疾病，結石在膽道中清除不理想，會繼發急性重癥膽管炎，如果老年患者不及時治療，則危及生命。現如今，隨著老齡化的不斷加劇，膽道疾病以及惡性腫瘤等的發生率也呈逐年增長趨勢，據臨床不完全報道稱，50歲以上的中老年人膽結石的患病風險是50歲以下人群的3倍[8]，同時有相關報道提示，老年患者病情更加危重，由于其合并基礎疾病較多，因此引發感染性休克等不良事件的發生率會更高[9]。但是對于膽總管結石繼發急性重癥膽管炎，及時解除膽道壓力是提高治療效果、保證患者健康的關鍵。傳統手術方法是采用膽道切開減壓引流術[10]。但是老年患者機體較差，因此實施該手術后并發癥較多，因此死亡率也較高，隨著臨床技術不斷提升，內鏡治療也逐漸應用，其具有創傷小、恢復快的優勢，也已成為臨床治療膽總管結石繼發急性重癥膽管炎結的首選方法[11]。

3.1 膽總管結石繼發急性重癥膽管炎取石時間

對于膽總管結石繼發急性重癥膽管炎取石時間方面，研究學者均認為，為了避免造影劑注入量過多、操作時間過長而引發患者病情加重現象，并不提倡一期取石，可先進行一期引流術治療，當患者病情好轉后再實施取石術[12-13]。但是為了減少二次取石術給老年患者帶來的風險，需要對于一期引流過程中生命體征穩定、手術耐受程度高、結石較小容易取出的患者，及時進行急診取石術，反之則先放置鼻膽管引流、膽道支架引流處理[14]。

3.2 ERCP注意事項

筆者認為，雖然膽總管結石繼發急性重癥膽管炎的取石時間方面屬于重要問題，但是在實際的臨床治療中，也應注意以下事項：（1）重度患者應盡快進行引流，如果患者存在感染性休克，應在12 h內完成引流治療。（2）中度患者需要在48～72 h進行引流，完成治療[15]。（3）輕度患者則進行選擇性引流治療。（4）由于老年患者常常會合并十二指腸憩室現象，因此在治療過程中插管難度較高，所以操作時間會更長[16]。對于該類患者的治療，目的是以膽道減壓引流、搶救患者生命為主，故而可不必一次性完成取石治療，可先根據患者情況進行引流，然后擇期取石[17]。（5）膽總管結石繼發急性重癥膽管炎老年患者進行急診ERCP治療前，必須準備好手術、經皮穿刺膽道引流準備，一旦治療失敗，則及時采用相應處理[18-19]。（6）老年患者的體質較差，因此治療中直接注入造影劑后會加重膽管壓力，進而引發感染現象，所以在進行急診ERCP診斷時，先少量注入造影劑，如果患者可以直接插入膽管，則先抽取膽汁減輕膽道壓力后再進行造影劑注射[20-21]。

本研究結果顯示，兩組患者的有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者并發癥發生率略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。出現這種結果也與眾多研究結果相似，老年人合并其他疾病與該疾病并發癥之間并無明顯關系，也直接證實，急診ERCP治療對于高齡患者也是較為安全可靠的。另外，本研究出現的并發癥患者，經過一段時間保守治療后均能快速恢復。同時有學者也提出，老年患者手術后胰腺炎發生率低于年輕患者，出現這種現象是與老年患者胰腺萎縮、纖維化加重、胰酶分泌量減少有關[21]。而觀察組患者PLT、ALB明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者床邊無X線ERCP患者多于對照組（P＜0.05），出現這一情況是由于75歲以上超高齡患者在抗凝藥物使用、抗血栓藥物使用率較高，同時合并基礎疾病種類較高，進而擇期治療的患者較多。

綜上所述，對于老年膽總管結石繼發急性重癥膽管炎患者，采用急診ERCP治療效果較為理想，其安全性較高，可有效降低并發癥發生率，快速緩解臨床癥狀，保證老年患者安全。此文的研究結果為急診ERCP診治急性膽胰疾病的后期標準制定提供了借鑒內容。