血壓管理對顱內前循環(huán)機械取栓術患者預后的影響

林曉姝 王曉紅 林敏

急性缺血性腦卒中是一種常見的神經系統(tǒng)疾病，其危害性和流行病學危險性不可忽視。據統(tǒng)計，全球每年有超過15萬人因急性缺血性腦卒中而死亡，而對于那些幸存下來的患者，他們往往會面臨著嚴重的后遺癥，如失語、癱瘓等[1-2]。因此，急性缺血性腦卒中超早期血管再通治療顯得尤為重要。目前，治療急性缺血性腦卒中的超早期血管再通治療主要包括靜脈溶栓治療和機械取栓術，其中機械取栓術被認為是一種高效且安全的治療方法。在機械取栓術中，醫(yī)生會通過股動脈穿刺全腦血管造影明確閉塞部位，然后通過導管置入取栓支架，待支架與血栓充分接觸，撤回支架，取出血栓。然而，機械取栓術也存在著一些風險，其中最主要的風險就是術后顱內出血[3-4]。由于機械取栓術需要在血管內操作，因此在手術過程中，患者的血管壁很容易受到損傷，從而導致術后出血。如果出血不及時得到控制，可能會對患者的健康造成嚴重的影響。為了降低顱內前循環(huán)機械取栓術患者的術后出血風險，血壓管理顯得尤為重要。研究表明，高血壓是導致術后出血的主要因素之一[5]。因此，嚴格的血壓管理策略可以有效地減少術后出血的發(fā)生率。然而以啥樣的血壓管理作為目標目前尚未有統(tǒng)一。因此，本研究擬探討嚴格血壓管理以及常規(guī)血壓管理對顱內前循環(huán)機械取栓術患者的影響，以期為改善顱內前循環(huán)機械取栓術治療效果提供數(shù)據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年12月就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院神經內科急診及住院的急性缺血性腦卒中患者188例，均采取急診機械取栓并符合納入排除標準，且符合前循環(huán)串聯(lián)閉塞卒中的診斷標準[6]。依據數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組94例。所有患者均知情同意并經醫(yī)院倫理委員會審查批準（2019-040）。

1.1.1 納入標準

（1）正在考慮血管內治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者，首先接受阿替普酶靜脈溶栓（0.9 mg/kg，10%靜推1 min，剩余90% 1 h內靜脈滴注）。（2）腦卒中前改良Rankin評分（modified rankin scal，mRS）為0～1分。（3）頸內動脈及大腦中動脈M1段閉塞。（4）年齡≥ 18歲。（5）Alberta卒中項目早期CT評分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）為≥ 6分。（6）發(fā)病時間≤24 h，通過影像學評估符合腦卒中DAWN監(jiān)測系統(tǒng)[7]。

1.1.2 排除標準

（1）圍手術期生命體征不穩(wěn)定者。（2）重要臟器如心、肺、肝、腎嚴重功能不全者。（3）造影劑過敏者。（4）對肝素及抗血小板藥物有禁忌證者。（5）2周內發(fā)生過心肌梗死及大面積腦梗死者。（6）3個月內顱內出血者。（7）排除住院期間中樞神經系統(tǒng)以外疾病所導致的病情惡化或死亡者。（8）排除手術中因人為因素或操作技術所導致的顱內出血。

1.2 方法

本研究中所有患者均接受顱內前循環(huán)機械取栓術治療，術中通過股動脈穿刺全腦血管造影明確閉塞部位，然后通過導管置入取栓支架，待支架與血栓充分接觸，撤回支架，取出血栓。在手術后的術后觀察期內，所有患者均接受了相應的藥物治療和康復訓練。觀察組接受嚴格血壓控制，根據患者年齡、性別、身體質量指數(shù)、基礎血壓、服降壓藥情況、此次急性腦梗死的部位、血管閉塞情況、側支循環(huán)代償情況、血管再通情況、手術時長等綜合因素，醫(yī)護共同將術中術后收縮壓控制在120～140 mmHg。對照組常規(guī)血壓控制，以≤160 mmHg收縮壓為控制范圍。護士嚴密觀察兩組患者術后血壓，落實測血壓的頻率，術后2 h內每15分鐘測量1次，然后每30分鐘1次，持續(xù)6 h，以后24 h內每1小時測量血壓1次，之后3 d內每4小時1次；同時注意術后24 h內禁食，患者的舒適度（如避免憋尿、體位舒適度等）。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，該表包括11個項目，分值0～42分，分數(shù)越高代表神經功能缺損越嚴重，分數(shù)越低則代表神經功能越正常；0 ～ 1分為神經功能正常，2 ～ 4 分為輕度缺損，5 ～ 15 分為中度缺損，16 ～ 20 分為中重度缺損，21 ～ 42 分為重度缺損。

（2）采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）對術后造影結果行改良腦梗死溶栓評級（modified thrombolysisin cerebral infarction，mTICI）判斷血管再通情況，mTICI分為0～3級5個級別（0級代表無灌注、1級代表阻塞段僅有微量血流通過或無灌注、2a級代表前向血流灌注低于下游缺血區(qū)一半、2b級代表向血流灌注超過下游缺血區(qū)一半、3級代表前向血流完全灌注缺血區(qū)）。對于評級2b及以上的患者，定義為遠端閉塞血管再通，表示治療已經成功實現(xiàn)血管再通[8]。

（3）采用90 d改良Rankin量表（modified rankin scal，mRS）評分作為主要的治療結局評估指標，評估患者的日常生活能力和功能狀態(tài)。該表分為0～6級：0 ～1 級定義為預后極好，表示無癥狀；2～3級定義為預后良好，表示輕度殘疾，無法進行病前活動，但可以基本完成日常行為活動；4～6 級定義預后不良，二便失禁日常生活完全依賴他人[8]。

（4）統(tǒng)計術后癥狀性顱內出血、高灌注綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理和分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組的基線資料比較

兩組患者的年齡、血糖、高血壓發(fā)生率以及意識損傷評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

2.2 觀察組與對照組的臨床療效比較

觀察組患者遠端再通率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但90 d mRS評分在2～3級區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），且治療后1周NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組臨床療效比較

2.3 觀察組與對照組的術后不良預后發(fā)生率比較

觀察組患者腦出血和高灌注綜合征發(fā)生率低于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組患者術后不良預后發(fā)生率比較

3 討論

前循環(huán)機械取栓術是一種治療急性缺血性腦卒中的介入性手術，其原理是通過導管將取栓器送入顱內血管，將血栓取出，恢復血流灌注。與傳統(tǒng)的靜脈溶栓治療相比，前循環(huán)機械取栓術可以直接去除血栓，恢復血流灌注，可以更精準、有效地恢復腦部功能。同時，因為前循環(huán)機械取栓術通過導管進行操作，而不是直接將藥物注入血管，因此前循環(huán)機械取栓術可以減少出血風險。同時，由于它可以更準確地定位血栓，因此也可以減少誤傷健康組織的風險。同時，前循環(huán)機械取栓術還具有可以用于更多類型的血栓，包括較大的血栓和較長時間的血栓的優(yōu)勢[9]。因此，在臨床上前循環(huán)機械取栓術治療急性缺血性腦卒中的應用逐步推廣。然而，即便前循環(huán)機械取栓術具有臨床療效好，手術安全等優(yōu)勢，但仍有部分患者存在不良預后[10]。其中，血栓再形成、術后出血和高灌注綜合征是發(fā)生率最高的3種不良預后。術后出血是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%～10%，其原因可能是手術中損傷了血管或者使用了抗凝藥物；術后血栓再形成是一種較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%～8%[11]，其原因可能是手術未能完全清除血栓、術后抗凝治療不當?shù)取ＤX出血是一種比較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%～3%，其原因可能是手術中損傷了血管或者使用了抗凝藥物。控制患者的凝血水平和血壓是降低術后不良預后的重要手段。然而對血壓控制的合適范圍，急性缺血性腦卒中患者成功再灌注后的最佳血壓目標一直是爭議的話題。

本研究中，研究組在對急性腦梗死的觀察組患者進行嚴格的血壓控制。醫(yī)護人員會根據患者的年齡、性別、身體質量指數(shù)、基礎血壓、服用降壓藥情況、腦梗死的部位、血管閉塞情況、側支循環(huán)代償情況、血管再通情況和手術時長等綜合因素，共同制定術中和術后的血壓控制策略，將血壓控制在120～ 140 mmHg。術后，護士密切觀察患者的血壓，并落實測量頻率。同時，注意在術后24 h內禁食，并確保患者的舒適度（例如避免憋尿，調整體位等）。與對照組相比，在遠端再通率方面差異無統(tǒng)計學意義。一般認為，患者遠端再通率除與患者基礎資料相關外主要與介入時機和治療方式有關[12-13]。有研究者認為過高或過低的血壓都會降低這一指標[14-15]。但在本研究中，兩組間差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種血壓控制目標都可以較好地保證血壓再通。然而，觀察組治療后90d mRS評分在2～3級區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義，一般認為，90 d mRS評分在3級以內被認為是預后良好，表明術后嚴格的血壓管理顯著提高患者的日常生活能力和功能狀態(tài)。此外，治療后1周NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義，表明該血壓控制范圍可以有效改善患者的神經功能狀態(tài)。觀察組患者腦出血和高灌注綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這進一步表明采用術后嚴格的血壓管理可以降低治療后的不良事件發(fā)生率。

綜上所述，嚴格的血壓管理策略可以降低顱內前循環(huán)機械取栓術患者的出血風險，改善手術后神經功能缺損，為顱內前循環(huán)機械取栓術治療指南后期標準制定提供了數(shù)據支持。