呼吸高流量氧療在靜脈復合麻醉支氣管鏡檢查中的應用

謝涵 汪寶林 尹虹雷

支氣管鏡檢查是非常重要的診斷和治療呼吸系統疾病的手段，但支氣管鏡檢查患者耐受性差，呼吸道刺激嚴重；為了提高患者耐受性，在靜脈復合麻醉下完成支氣管鏡檢查越來越普及，但也加重了術中發生低氧血癥的風險[1]。尤其是伴有呼吸功能障礙的患者在行支氣管鏡檢查期間，患者更容易發生低氧血癥。目前，解決支氣管鏡檢查期間伴有低氧血癥患者的應對方法有普通鼻導管氧療、面罩吸氧、機械通氣支持；但常規氧療改善氧合效果差，面罩吸氧舒適度差，并且可能會影響手術操作，有創通氣操作復雜，器械昂貴，成本高。常用氧療裝置有時不能滿足麻醉患者要求，所以需要尋找更合適的氧療支持方法。呼吸高流量鼻導管氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）為新的氧療方法，為支氣管鏡檢查患者提供了有效的呼吸管理，有效改善氧合，減少不適感，使用方便；對氣道產生的創傷小，保護氣道的生理功能[2]。本研究分析呼吸高流量鼻導管氧療在靜脈復合麻醉支氣管鏡檢查中的應用，與普通吸氧進行對比，觀察患者在支氣管鏡檢查期間動脈血氧分壓、血氧飽和度、心率、不良事件發生次數、操作時間及患者耐受性和舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年1月至黑龍江省醫院南崗院區呼吸與危重病科接受支氣管鏡檢查的患者60例，平均年齡（54.46±11.18）歲，其中男性35例，女性25例。將患者隨機分為呼吸高流量鼻導管氧療組（HFNC組）和普通氧療組，各30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有試驗對象自愿參加本次研究，同意在靜脈復合麻醉下進行支氣管鏡檢查，均簽署知情同意書。本研究經黑龍江省醫院倫理委員會批準后進行。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準: （1）年齡＞18周歲且簽署知情同意書。（2）因肺部陰影或咯血等原因需要做支氣管鏡檢查明確診斷的患者。（3）能自主呼吸且靜息狀態下血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）＞90%。（4）有自主意識且能清晰地自我表達。

符合支氣管鏡檢查及治療適應證[3]：（1）懷疑肺部腫瘤性病變，用于腫瘤病理學及分子病理學的診斷與評價。（2）持續1周以上的不明原因咯血。（3）經驗治療無效或懷疑特殊病原體感染的肺部感染。（4）懷疑氣道異物、狹窄或其他病變。（5）臨床難以解釋的咳嗽。（6）原因不明的縱膈淋巴結腫大。（7）原因不明的彌漫性肺實質疾病。（8）外傷后氣道損傷評估，懷疑移植肺免疫排異或移植物抗宿主病時等。（9）影像學中發現的肺不張。

排除標準：（1）臨床禁忌證的患者[3]，存在嚴重鼻和（或）鼻咽疾病的患者。（2）術前存在嚴重氣道狹窄。（3）急性冠脈綜合征等嚴重心肺疾病、惡性心律失常、高血壓危象等。（4）重度Ⅰ型呼吸衰竭。（5）中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥（pH＜7.3）。（6）合并多臟器功能不全。（7）活動性大咯血。（8）妊娠期間的患者。（9）血小板＜20×109/L，支氣管鏡視診、灌洗時出血風險高；血小板＜60×109/L，支氣管鏡活檢時出血風險高。（10）其他潛在的威脅生命的疾病。

1.2 方法

呼吸高流量鼻導管氧療組患者在麻醉前給予高流量吸氧40 L/min[AIRVO-2（Fisher＆Paykel]，氣體溫度調節為31 ℃。普通氧療組患者給予普通鼻導管吸氧5～8 L/min。所有患者給予靜脈復合麻醉，即在局部麻醉基礎上使用咪達唑侖或聯合芬太尼。

1.3 觀察指標

（1）對比患者麻醉給藥前（T0）、麻醉給藥后10 min（術中，T1）、支氣管鏡檢查結束后10 min（T2）動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、心率以及操作時間并記錄。（2）不良事件：支氣管鏡操作過程中出現急性呼吸抑制、支氣管痙攣、心律失常、血壓下降或升高等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HFNC組與普通氧療組的PaO2、SpO2以及心率、操作時間比較

HFNC組T1 PaO2、SpO2高于普通氧療組，T1心率及操作時間低于普通氧療組（P＜0.05）；T2各項指標高于普通氧療組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 HFNC組與普通氧療組的PaO2、SpO2以及心率、操作時間比較

2.2 HFNC組與普通氧療組的術中不良反應出現情況

所有患者均能耐受高流量給氧治療，未發現鼻黏膜及皮膚損傷等相關不良反應。兩組患者術中不良反應發生率比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 HFNC組與普通氧療組患者術中不良反應出現情況比較

3 討論

支氣管鏡是一種診斷性檢查，也是一種治療手段，通常應用于氣道或肺實質疾病，包括氣道內有大量分泌物或無效咳嗽時去除堵塞、支氣管肺泡灌洗、活檢或內鏡下出血處理。但支氣管鏡是一種侵入性操作，在患者的氣道中纖維鏡約占氣管橫截面積的10%，空氣流動阻力增加，發生了呼吸力學的改變，呼吸工作加強[4]。并且大多數接受支氣管鏡操作的患者患有損害氣體交換的疾病，如肺炎、間質性肺病以及肺和支氣管腫瘤等。有研究顯示，患者動脈血氣分析中的PaO2在支氣管鏡手術過程中下降約為10～20 mmHg，并在支氣管肺泡灌洗操作過程中下降程度最大[5-6]，增加了呼吸衰竭風險。這些呼吸變化有時可以在支氣管鏡操作后恢復，但在嚴重肺實質疾病中，SpO2的逆轉可能需要15 min至數小時[4]。支氣管鏡操作可使患者產生不適感，耐受性差，因此靜脈麻醉在支氣管鏡檢查患者中日益普及，可顯著提高患者的耐受性。我國2019年版成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南中指出，支氣管鏡檢查術應常規使用鎮靜劑[3]。一般選擇咪達唑侖或聯合芬太尼，但麻醉藥物可能造成呼吸抑制，加重低氧血癥[1]。為了避免低氧飽和事件，通常需要在支氣管鏡操作期間和之后通過常規氧氣輸入或無創通氣提供氧氣支持。通過鼻導管進行普通吸氧可以減少短暫性低氧血癥，但當肺實質已經受到潛在病理損害時，支氣管鏡操作可能會加劇氣體交換障礙，導致呼吸衰竭的發展。

HFNC是一種將加溫加濕的氧氣以高流量輸送到鼻腔的技術，近年來作為一種治療低氧血癥性呼吸衰竭的新型氧療方法受到了人們的關注[7]。國際上主流HFNC裝置采用了無創呼吸機的工作原理：用混合器進行空氣和氧氣混合，使用渦輪提供高流量的氣體，采用呼吸機應用的加溫加濕器和管路加熱導絲對吸入氣體進行全程加溫加濕；可監測溫度和氧濃度并實行動態調控，并可以對氣道產生低水平正壓，提供氧氣流速為20～60 L/min，氧濃度調節范圍為21%～95%；為患者提供個體化的治療，并最大程度提高患者血氧飽和度，有利于患者咳痰及氣道保護。高流量鼻導管氧療是一種簡單、高效的治療低氧性呼吸功能不全的方法。

許多研究報道，與普通鼻導管吸氧及面罩吸氧相比，應用HFNC的患者可明顯改善在支氣管鏡檢查中出現的低氧血癥[8-9]。國內應用HFNC僅有5年時間，在國外HFNC的基礎上進行了創新，實現了自動調節和精確調控吸氧分數（oxygen absorption fraction，FiO2）21%～100%、精準控制溫度可達到±1 ℃、采用免消毒氣路技術等[10]。目前，HFNC發展迅速，臨床應用廣泛；可應用于ICU及急診輕中度急性呼吸衰竭治療[11]并成為有創呼吸機撤機后的新選擇，治療急性心力衰竭[12]或心源性肺水腫，應用于低氧患者輔助纖維支氣管鏡檢查[13]，拒絕氣管插管的終末期患者的姑息治療及心胸外科術后合并呼吸衰竭患者的治療等。HFNC設備安全、界面直觀、操作便利，臨床應用效果顯著[14]。

歐洲呼吸學會發布了《急性呼吸衰竭的高流量鼻導管氧療》臨床實踐指南，建議HFNC應用于低氧患者輔助纖維支氣管鏡檢查。我國《成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識（2019年）》中，HFNC被推薦治療輕中度低氧血癥（100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300 mmHg）、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩定的患者[15]。

本研究結果顯示，經過對比分析，呼吸高流量鼻導管氧療組患者術中PaO2、SpO2，高于普通氧療組，心率、不良事件發生率及操作時間低于普通氧療組。本研究對支氣管鏡檢查患者施行高流量鼻導管氧療聯合靜脈復合麻醉可有效降低患者的不適感，提高術中患者SpO2，降低呼吸循環系統并發癥，減少肺不張，縮短操作時間。這與以往的研究認為高流量鼻導管氧療在支氣管鏡檢查中顯示出的優越性一致[16-17]， 并且HFNC在低氧血癥事件中的有益作用在手術結束后持續10 min[18]。既往研究顯示患有慢性阻塞性肺疾病或免疫抑制的患者在支氣管鏡檢查中如果僅給予普通吸氧，患者術后24 h插管的風險更高。總的來說，高流量鼻導管氧療在低氧患者支氣管鏡檢查期間提高氧合結果方面優于普通吸氧，高流量鼻導管氧療通過避免呼氣末肺容量損失來防止氧合惡化，可改善氣體交換，防止膈肌激活增加[19]；并且通過濕化和加熱所呼吸的空氣，改善黏液纖毛的清除，沖洗上呼吸道可減少呼吸工作，防止氣道損傷，增加患者舒適性。高氣體流量阻止患者吸入周圍空氣，允許精確調整吸入氧氣分數。此外與常規氧療相比，HFNC并沒有增加氣溶膠的形成，因此，也可用于冠狀病毒病患者[20]。但也有研究者認為氧合策略的選擇可能會影響支氣管鏡操作的進入途徑，如在高流量鼻導管氧療過程中，大孔鼻導管的存在阻止了使用鼻路的可能性，導致醫生通過口腔插入支氣管鏡。值得注意的是，在張嘴呼吸時，HFNC產生的小的呼氣氣道正壓會顯著降低，從理論上說，這就失去了HFNC對肺泡膨脹壓力和肺復張預防的益處[21]。通過多項研究對比可以得出結論，對于輕至中度需氧量的患者，高流量鼻導管氧療優于普通吸氧，而對于更嚴重的低氧血癥患者，則鼓勵使用持續氣道正壓通氣或無創通氣輔助提高氧合[22]。高流量鼻導管氧療聯合靜脈復合麻醉在支氣管鏡檢查中的應用體現了我國《成人經鼻高流量濕化氧療臨床規范應用專家共識（2019年）》中推薦高流量氧療應用于輕中度低氧血癥的臨床參考[15]。

綜上所述，高流量鼻導管氧療與靜脈復合麻醉聯合應用于支氣管鏡檢查患者中，可能提供有效呼吸支持、增加治療舒適度、減少總體醫療費用、降低呼吸循環系統并發癥，保證醫療安全。