急危重癥教學中病例教學法聯合標準化病人模式的實踐效果

王昕 李海珍 劉小華 劉慧萍

1貴州醫科大學附屬白云醫院，貴陽 550014；2貴州醫科大學護理學院，貴陽 550014

《急危重癥護理學》是護理學中非常重要的一本教學材料，也是從事護理工作的學生必須學習的一個重要科目〔1〕。但由于《急危重癥護理學》中設計的教學內容都是與急危重癥相關〔2〕，并不像上呼吸道感染、冠心病、骨折、胃炎等疾病一樣常見，所以在學習過程中學生不容易產生直觀、形象、具體的教學感受，學習成績較其他科目不甚理想，學生容易產生畏難情緒。傳統《急危重癥護理學》教學中主要采用病例教學法〔3〕，也叫案例教學法(Case-based Teaching)，教學效果具有一定的局限性，學生對病例教學法的普遍反映是不夠具體，雖然有許多真實的臨床案例，但在學習、分析和操作的過程中仍存在不足，感覺是在隔空繪畫、隔靴搔癢，總感覺學得不透、對學習結果不夠有信心。標準化病人(SP)〔4〕也叫模擬病人是一種有效的醫學教學模式，在諸多醫學教學科目中都起到了理想而且積極的教學效果。本次研究根據2022年3～6月所開展的《急危重癥護理學》教學情況，對病例教學法聯合標準化病人模式的教學效果進行實踐案例分析，以闡述病例教學法聯合標準化病人模式在《急危重癥護理學》教學中所起到的較大的影響。

1 數據與方法

1.1 基本數據

本次研究所涉及數據均來自貴州醫科大學臨床教學中心2022年3～6月所開展的《急危重癥護理學》教學情況進行分析，共采集240名學生樣本，其中119人單純使用病例教學法，設為傳統組，121人使用病例教學法聯合標準化病人模式，設為聯合組，學生按照數字排序方式隨機入組。傳統組男2人，女117人；年齡18～21歲，平均(18.93±2.26)歲；教學材料為《急危重癥護理學》；教學環境為教室上課；教學時長為50學時。聯合組男3人，女118人；年齡18～21歲，平均(18.63±2.31)歲；教師團隊由6名教師組成，均為臨床兼職教師，團隊包括1名護理學教研室組長，1名教學秘書，附屬醫院急診急救及重癥高年資專科護士；教學材料為《急危重癥護理學》；教學環境為教室上課；教學時長為30 d。本次研究經過院內倫理委員會同意開展，兩組學生在年齡結構、性別結構、文化學歷、授課教師、教學材料、教學環境、教學時長等方面進行數據對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有研究意義。入組標準：①護生身體健康，具有積極思想，能夠接受教育內容；②護生想要參與本次實驗研究，對研究內容具有清晰認知；③護生能夠認真對待教學，具有較強求知欲。排除標準：①護生缺少學習興趣，無法順利完成實驗；②護生缺少不愿意參與實驗。

1.2 教學方法

傳統組單純使用病例教學法，教學方法為根據《急危重癥護理學》中不同科目的教學內容教師需要提前準備對應的經典教學案例，教學案例數量為2～4個，要將其合理地、巧妙地編排到教學過程之中，使學生在學習理論知識的過程中能夠建立起有效的臨床實證認知，使抽象的、理論化的文本知識變為具體的、具有圖像化、影像化的記憶內容，通過反復實踐操作形成肌肉記憶。對于教學案例的使用和設計教師要提前做好準備，不能生硬地將教學案例植入教學內容和教學過程之中，要將教學案例巧妙地融入到教學內容和教學過程之中，不然優質的、經典的教學案例不僅無法獲得理想的教學效果，甚至會產生反作用，讓學生覺得案例教學與課本教學一樣，生硬、枯燥、無味，漸漸地就會使學生對案例教學法產生抵觸情緒和抵觸心理。所以案例教學法要有別于傳統教材教學方式，教師在教學中要著重體現“案例”在教學中的重要性、獨特性和高效性。所以教師在設計案例教學法時要將案例作為實踐、驗證課本理論知識的媒介，甚至可以先給予案例，通過案例引出教學內容，形成引導式教學、探究式教學。

聯合組使用病例教學法聯合標準化病人模式，標準化病人模式是一種高效、先進、科學的教學方式，在醫療相關教學工作中被廣泛應用。標準化病人來源主要為學生或是經過臨床專科護士，經統一培訓后擔任，病人病癥要具有一般性和代表性，而后所有的教學內容和教學流程都依據標準化病人的觀察、醫療、救治護理開展。標準化病人模式可以讓學生真實地體會到臨床急危重癥的急救和治療觀察，對急危重癥病患的病情、體征、病癥、發展等有更直觀、深刻的認知和掌握。這種教學方式不僅能夠將抽象的、文字化、理論化的醫療教學內容和醫療知識轉變為具象的、影像化、實操化的醫療教學場景和情景，采用真實體驗的教學方式讓學生“穿越”到實際的臨床工作之中，觀察、處理和體會真實的臨床急危重癥急救和治療工作。這樣也能夠建立學生為急危重癥臨床治療的信心，降低學生從理論學習到臨床實操過程中的緊張感、恐懼感、抵觸感，幫助學生從理論知識學習順利過渡到臨床實際操作，提升其學習效果和學習質量。

特別是像急危重癥的教學中學生需要進行快速、準確的醫療操作處理，對病患急危重癥做出快速地觀察、評估和處置，在對急危重癥病患者爭分奪秒的救治過程中，需要醫護人員擁有清晰的思路和熟練的操作，但凡是一個檢查落檢、一個醫療過程失誤或延誤、一種藥物和操作使用錯誤最終都將導致急危重癥病患的病情在短時間內發生劇烈的變化和發展，嚴重地影響病患預后、急救結果甚至是生命安危。所以急危重癥醫護人員在治療中能夠做到膽大心細，嚴謹快速，因此在學習過程中就要有意識地去模擬真實的急危重癥急救環境，接觸急危重癥病患。病例教學法聯合標準化病人模式就是讓標準化病人模式仿真經典的疾病案例，通過對經典急危重癥病例的標準化病人仿真讓學生能夠從視覺、觸覺、感覺等多個維度真實體驗急危重癥病患的急救和醫療過程，讓學生在真實的臨床工作和操作之中能夠獲得必要的心理建設和自信心。進行標準化病人模擬的人員通常由專科護士承擔，有豐富的臨床工作經驗和標準化病人模擬經驗，能夠真實地還原急危重癥病患的病情發展和治療情景，并且與學生產生積極而且有效的互動。病例教學法聯合標準化病人模式采用分組式教學方式，每10～12人為一組，每組設立一個組長，并且要有組內的討論、互動環節。教學結束后要有總結和反思環節，有教師主持，對整個教學過程、教學結果進行分析和總結，給出知識重點。

1.3 觀察指標

本次研究的觀察期為3個月，觀察指標包括兩組學生學習成績、學生對教學方式的認可程度以及學生臨床思維能力評分、批判性思維評分。

1.4 評價標準

學生學習成績采用院內自制考卷，滿分100分，得分越高代表學生的學習結果越好。學生對教學方式的認可程度采用學院統一的課堂教學質量評價表，以問卷星形式匿名統計，滿分100分，得分越高代表學生對該教學方式的認可度越高、喜愛程度越高。使用宋俊巖等研制的《醫學生臨床思維能力評估量表》與彭美慈等研究修訂的《加州批判性思維特質量表(中文版)》對護理專業學生的臨床思維能力和批判性思維進行測評。①《醫學生臨床思維能力評估量表》，量表調查內容包括：第一部分：基本信息，包括：性別、學制、興趣、閱讀習慣、是否參加見識、實習；第二部分為思維能力評估，包括三十個問題，如：思維、邏輯、表達、交流、科研、收集、見解等方面，采用Likert五級評分方式進行賦值，5分：非常好，4分：較好，3分：一般；2分：較差，1分：非常差，得分越高表示思維水平越高。②《加州批判性思維特質量表(中文版)》，量表調查內容包括七部分，分別為追求真理、開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維自信心、求知欲、認知成熟度等，按照5級評分法進行打分，其中1分表示非常差，2分表示較差，3分表示一般，4分表示較好，5分表示非常好，共計70個問題，得分越高，說明學生的評判思維越好。

1.5 統計學方法

統計學處理采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數數據以例數或百分率表示，組間比較使t值進行檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生成績與教學方式認可度比較

聯合組學習成績、教學方式認可度均高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學習成績與教學方式認可度比較分)

2.2 兩組學生臨床思維能力評分與批判性思維評分比較

聯合組臨床思維能力與批判性思維得分均高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學生臨床思維能力與批判性思維比較(分，

3 討論

《急危重癥護理學》是護理專業中非常重要的一門課程〔5〕，在整個臨床醫療和護理中都具有舉足輕重的作用〔6〕。《急危重癥護理學》是護理專業必需的學習和掌握的重要內容〔7-8〕，但在實際教學中，因為急危重癥病患不易在生活之中見到，特別是對于學生而言無法有效感受急危重癥發病時的嚴重狀態、緊迫狀態，導致學生出現理論知識與實踐操作相分離的不良教學情況。在《急危重癥護理學》教學中必須讓學生能夠真切、全面、細致地感知急危重癥病患的真實急救、醫療和護理環境〔9-10〕。案例教學法是醫療教學中常用的教學方式之一〔11〕，標準化病人模擬也是醫療教學中常用的教學方式之一〔12〕，當今越來越多的教育研究者案例教學法與標準化病人模擬聯合使用用以提升醫療教育效果。在《急危重癥護理學》教學中采用病例教學法聯合標準化病人模式就能夠獲得理想的教學效果〔13-14〕。

急危重癥教學的問題之一，就是學生無法真實感受急危重癥的臨床治療和護理環境〔15〕，這會讓學生將護理實踐操作與理論知識相互分離，讓學生在接觸臨床實際工作之中缺乏足夠的信心，無法將理論知識與實際臨床操作相互聯系起來，造成學生實際臨床護理工作開展得不理想，甚至造成工作失誤和風險事件。比如，在“急性中毒”相關內容的教學中，這是急危重癥護理工作常見的一種情況，急危重癥病患中具有一般性和代表性。

思維能力與批判性思維在《急危重癥護理學》教學中，是學生應具備的思維方式，有助于學生掌握護理知識，分辨護理中存在的各種問題，通過批判性思考獲得正確的解決方式。在教學開始時，可以讓學生先了解什么是急性中毒，急性中毒有哪些常見分類、常見癥狀。讓學生回想生活之中自己是否經歷過急性中毒事件，或是否看到過他人出現過急性中毒癥狀，自己是否能夠分辨急性中毒癥狀，并采取有效辦法應對。學生往往缺少相關經驗〔16〕，甚至沒見過急性中毒事件。此時教師可以適宜地引出案例教學法，通過幾個經典的、合適的急性中毒事件案例讓學生簡要地了解急性中毒癥狀的類型、臨床表現。而且這些經典案例都是生活之中常見的急性中毒事件，學生以后在臨床工作中也會頻繁接觸。在進行案例教學時，同時開展標準化病人模擬教學，通過醫學檢驗結果、理論知識解說再配合標準化病人模擬，讓學生能夠既感受到真實的急危重癥治療環境同時又能夠在實際操作之中掌握、學習和使用急危重癥護理的相關理論知識。在采用病例教學法聯合標準 化病人之后，能夠顯著提升學生的學習興趣，同時增強 學生對于理論知識的理解與掌握。

案例教學法聯合標準化病人模擬能夠讓學生更直觀地了解急性中毒癥狀〔17-18〕，并且樹立典型案例、加深記憶印象。這樣不僅有助于學生理解、學習和掌握急性中毒的典型特征、理論知識〔19〕，而且還能夠在腦海中形成典型的案例記憶和場景記憶，為學生的整體危重癥學習創造有效的知識信道，使學生以典型案例以及相關標準化病人模擬為中心，將危重癥學習連成一張網絡，從而提升學生對急危重癥的學習效果和記憶效果。上述結果與胡慧敏、魏曉麗〔20〕研究結果相一致說明，使用兩種教學模式所獲得的教學效果，有助于提高學生的護理水平，豐富學生的護理經驗。

總之，在《急危重癥護理學》教學中，采用病例教學法聯合標準化病人模式的教學效果好于單純采用病例教學法，學生不僅能夠快速接受急危重癥護理學的相關知識、獲得理想的學習結果，而且還能模擬實際的臨床護理情景，增加其真實的護理經驗，提升其護理工作自信心，有助于護理專業學生快速、順利地進入到臨床護理工作之中。

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