早期糖尿病腎病UACR與CTRP13、平均紅細胞容積的相關性分析*

王慧卿 薛文華 李銀玉 張繼敏 黃正麗 孫喜明 尉杰忠

1 山西省大同市第五人民醫院 037009; 2 大同市第四人民醫院

近30多年,成人糖尿病患病率顯著增加,中國20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病,已成為終末期腎病的主要原因[1],有報道認為糖尿病腎病與胰島素抵抗有關[2],而C1q-腫瘤壞死因子相關蛋白13(CTRP13)與胰島素抵抗成負相關[3],CTRP13與糖尿病腎病是否相關?有研究認為脂聯素在糖尿病腎病中明顯降低,CTRP13結構上與脂聯素同源,那么CTRP13在糖尿病腎病中是否亦下降?尿白蛋白/肌酐比值(UACR)增高作為糖尿病腎病的經典診斷標準,故UACR和CTRP13是否相關?本研究在對照組和糖尿病組以及早期糖尿病腎病組中測定血清CTRP13,明確CTRP13和糖尿病腎病的關系,現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2018年6月—2019年8月在我院內分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)患者46例。納入標準:所有患者均符合1999年 WHO制定的糖尿病診斷標準,入選T2DM組的患者20例,測定3次UACR,其中2次或3次均UACR<30mg/g,年齡(51.54±9.60)歲。并選早期糖尿病腎病患者(EDN)26例,測定3次UACR,其中至少2次UACR范圍在30mg/g≤UACR<300mg/g,年齡(51.78±13.95)歲。排除標準:(1)糖尿病酮癥酸中毒、感染、發熱如腎盂腎炎、膀胱炎等引起的蛋白尿;(2)重度高血壓所致的繼發性蛋白尿;(3)系統性紅斑狼瘡等風濕疾病所致的腎損害;(4)慢性腎炎及腎小管酸中毒、劇烈運動引起的蛋白尿等;(5)重金屬中毒和藥物如慶大霉素所致的蛋白尿患者;(6)UACR>300mg/g的患者,以及血肌酐≥125μmol/L的患者。并同期在體檢中心收集正常對照組30例(CG組),年齡(46.65±12.89)歲。

1.2 標本采集 所有受試對象晚餐后禁食12h,次晨空腹靜息抽取肘正中靜脈血2ml,用日本 SYSMEX公司XN-1000型血細胞分析儀及配套試劑檢測血常規,并抽血4ml檢測生化項目,如血甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)等,上述生化指標在日本日立7600全自動生化分析儀檢測,并于不同日清晨留取尿液(5ml)3次,用Afinion AS100全自動專用蛋白干免疫散射色譜儀檢測UACR。

1.3 CTRP13的檢測 抽靜脈血3ml進行離心,抽取血清標注后放置-80℃冰箱冷凍,待檢測CTRP13。根據制造商的說明,先將冷凍血清進行常溫解凍,由酶聯免疫吸附試劑盒(human Elisa試劑盒,上海一研生物科技有限公司提供, 貨號:EY03604-H)測定的。批內變異系數<10%,批間變異系數<15%。檢測結果由DNM-9602 酶標分析儀上進行分析。

2 結果

2.1 三組臨床資料比較 從表1得出:MCV在CG組中最大,T2DM組已明顯下降, EDN組進一步下降(F=13.356,P<0.01),但T2DM組和EDN組無統計學差異。NLR在CG組、T2DM組、EDN組中依次出現增高,三組中僅CG組和EDN組間有統計學差異(P<0.05)。 TG在T2DM組和CG組間無明顯區別,但EDN組中TG顯著高于其他兩組(P<0.01)。HDL在CG、T2DM、EDN組間依次降低(P<0.01)。 CTRP13在T2DM組低于CG組,但到EDN組CTRP13極度增高(P<0.05)。

表1 三組臨床資料比較

2.2 UACR與其他臨床指標的相關性分析(Bivariate correlations) MCV、MCH、TG、TC、Cr、FBG、CTRP13與UACR有明顯相關性(P<0.05)。見表2。

表2 UACR與其他臨床指標的Pearson相關性分析

2.3 UACR的多元線性回歸分析 為排除各因素之間的相互影響和相互作用,以UACR為應變量,其他指標為自變量,進行多元線性回歸分析,結果顯示:Cr、CTRP13、MCV是UACR的危險因素,其回歸方程Y=1.348×Cr+1.554×CTRP13-4.558×MCV+285.287。見表3。

表3 UACR的多元線性回歸分析

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發癥之一,嚴重影響患者的生存質量,早期防治糖尿病腎病是影響患者預后的關鍵。糖尿病腎病的發生機制比較復雜,但有文章提示:和肥胖有關[2-3],與胰島素抵抗有關[4-5],與脂肪分泌因子如脂聯素有關[6-7]。有研究認為:脂聯素能改善胰島素抵抗[8-10],故肥胖及其分泌因子可能與糖尿病腎病有關。但糖尿病腎病患者的血清脂聯素是增高或降低,存有爭議,Yan M等研究得出糖尿病患者中,腎功能不全患者和無腎功能不全的患者血漿脂聯素無明顯差異[11]。Alnaggar ARLR認為:血清脂聯素與尿ACR成正相關,即尿ACR增大,血清脂聯素亦增加[12],亦有日本學者得出:血清脂聯素和血肌酐成正相關[13],與Alnaggar ARLR報道一致。

3.1 CTRP13和糖尿病腎病的相關性 CTRP13是新近發現的調節糖脂代謝的脂肪分泌因子,CTRP家族成員蛋白與脂聯素相似,均具有4個共同結構域,分別為一個氨基末端的信號肽,一個短的可變結構域,一個膠原樣結構域和一個與補體蛋白C1q同源的羧基末端球形結構域,CTRP13在鼠類由腦組織和脂肪組織分泌,在人類主要由脂肪組織合成[14],而且CTRP13如同脂聯素,可以改善胰島素抵抗[3],更有趣的是脂聯素和CTRP13在糖尿病患者血漿中濃度均低于正常對照組[15],而且有報道為:CTRP13與脂聯素呈正相關,而與內臟脂肪、TG、BMI、胰島素抵抗呈負相關[16],那么,血清CTRP13與糖尿病腎病是否有關?本研究檢測了糖尿病腎病患者血清CTRP13的濃度,在糖尿病腎病患者的血清中,本研究得出EDN組CTRP13顯著高于CG組和T2DM組。在本研究中,進行UACR和臨床指標的相關性分析顯示:MCV、MCH、TG、TC、Cr、FBG、CTRP13與UACR有相關關系。其中TG、TC為血脂,FBG為空腹血糖,血糖、血脂的增高,可以通過多渠道損傷腎臟,如長期高血糖直接損傷血管內皮細胞,并可破壞DNA結構;激活TGF-β、IGF-1等細胞因子,增加細胞外基質,導致腎小球纖維化和硬化;可以通過氧化應激損失腎臟;另外通過糖基化終末產物損傷腎臟;損傷腎臟上皮細胞,高血糖和高血脂引起血液呈高黏狀態及血小板高聚集,形成微血栓和微循環障礙導致腎臟損害。本研究以UACR為應變量進行多元線性回歸分析:CTRP13、MCV、Cr被納入方程,和UACR明顯相關。值得注意的是CTRP13、Cr和UACR呈正相關,但MCV呈負相關。首先分析CTRP13與UACR明顯呈正相關,而且糖尿病腎病血清CTRP13顯著增高,其原因分析:(1)腎臟可能是清除血清CTRP13的主要場所,隨著腎功能的下降,CTRP13清除功能減退,出現大量CTRP13蓄積在血液中;(2)腎臟損害與胰島素抵抗有關,脂肪組織細胞代償性分泌CTRP13增多,可改善胰島素抵抗所致的腎臟損害;(3)肥胖的患者體重增加引起的代謝需求增加往往引起的腎小球超濾,進而誘發腎小球硬化[17],而CTRP13可以抑制食欲,減輕體重[18],脂肪組織代償性分泌更多CTRP13以減輕體重,避免進一步腎損害,故在糖尿病腎病患者的血清中,出現CTRP13的顯著增高。可提示血清CTRP13可能是糖尿病腎臟損害的檢測指標。

3.2 MCV和糖尿病腎病的相關性 MCV是人體單個紅細胞的平均體積,在臨床上主要用于各種貧血病的診斷,亦用于動脈硬化[19]和死亡率[20]的預測指標。在本研究中,MCV在CG組和T2DM組、EDN組比較有明顯差異(P<0.05),可以看出,從正常對照進展成糖尿病進一步發展成糖尿病腎病,MCV呈下降趨勢。提示在糖尿病的患者已開始出現MCV的下降,有趣的是紅細胞計數及血紅蛋白在三組間無明顯差異。Kabamba Tshikongo A等[21]研究顯示:糖尿病男性患者57%有貧血,47%的男性糖尿病患者存在低MCV,33%有腎小球濾過率降低;女性糖尿病患者中,60%出現血紅蛋白和MCV降低,20%出現腎小球濾過率下降。就MCV而言,與本研究結論一致;就貧血而言,結論相悖。本研究中紅細胞計數在CG組、T2DM組、EDN組中依次出現增高趨勢,但無統計學差異。考慮本研究收集的是早期糖尿病腎病患者血標本,早期腎損害可能不會引起促紅細胞生成素的下降,進而紅細胞及血紅蛋白低下;另外,早期腎損害往往不會影響食欲,故不會出現因攝入不足導致紅細胞合成原料不足所致貧血,故紅細胞計數和血紅蛋白變化無統計學差異。另外,Rao GM報道[22]:糖尿病和非糖尿病人的紅細胞計數與MCV呈負相關,與本研究的結論相符。MCV在糖尿病和糖尿病腎病患者的血中明顯降低,故MCV可能是發生糖尿病和糖尿病腎病的危險因素。在UACR的Pearson相關分析中,MCV和UACR呈負相關(r=-0.346,P=0.002),在多元線性回歸分析中,MCV仍與UACR呈負相關,故MCV可能作為腎損害的預測指標。

3.3 Cr和UACR的相關性 眾所周知,血清Cr增高提示腎功能不全,故血清Cr不是早期腎損害的指標。血清Cr在正常范圍內時容易被忽視,在本研究中得出Cr和UACR呈正相關關系,提示在早期糖尿病腎病,血Cr已出現增高的趨勢,即使在腎衰竭代償期,血Cr在正常參考值范圍內,但已開始逐漸增高。故提示需要關注血Cr的動態變化,對早期糖尿病腎病亦有預測作用。

總之,在本研究中,CTRP13與UACR呈正相關,而MCV與UACR呈負相關,CTRP13的增高及MCV的降低可能是早發糖尿病腎病的預測指標。