YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術治療晶狀體脫位臨床效果的回顧性分析*

馮桂強 唐健青 胡美霞

貴港愛爾眼科醫院,廣西貴港市 537100

晶狀體脫位是由先天發育不全或后天外傷等病因造成的眼科常見病,該癥不僅會造成患者視力下降,還會引發眼壓升高以及玻璃體視網膜病變(Vitreous retinopathy,VR)等并發癥[1]。人工晶體植入術是治療晶狀體脫位行之有效的方法,隨著外科技術的發展,人工晶體植入手術也在不斷創新,如前房型人工晶體植入、虹膜人工晶體固定術、人工晶體睫狀溝縫線固定術及虹膜層間固定術等,這些手術的創新與改進大幅提升了晶狀體脫位的治療效果,而微創玻璃體切割系統(Minimally invasive vitrectomy,MIV)的應用更是提升了晶狀體囊袋破裂、晶體脫位患者的手術安全性[2-3]。2017年,Yamane等[4]首次報道了鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術,該種改良手術提升了人工晶狀體固定的穩定性,且隧道口閉合良好,降低了術后感染、低眼壓等并發癥風險。近年來,YAMANE術式在國內外的臨床均有報道,改良的思路也給我們提供了不同的創新研究方向。本研究則分析23G MIV聯合三片式折疊人工晶狀體YAMANE式鞏膜層間固定術治療晶狀體脫位的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年7月—2022年7月間收治的晶狀體脫位患者81例,按照隨機數字表法分成對照組40例(40眼)和研究組41例(41眼),兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2 納入和排除標準 納入標準:(1)因外傷或白內障患者導致的晶狀體脫位患者;(2)角膜內皮細胞計數≥800cell/mm2;(3)術前進行全身及眼科全面檢查,且臨床資料完整者;(4)所有患者及家屬對試驗知情且簽署同意書;(5)經醫院倫理委員會批準實施。排除標準:(1)合并高度近視、視網膜脫離、黃斑裂孔等眼底病變者;(2)伴睫狀體脫離、脈絡膜脫離患者;(3)鞏膜炎癥且反復發作者;(4)合并高血壓/糖尿病等系統性疾病、感染性疾病、惡性腫瘤等患者。

1.3 方法 對照組患者使用常規的“經鞏膜縫線固定人工晶狀體術”:術前常規散瞳、表面麻醉,經球后注射1.5ml布比卡因(0.75%)+1.5ml利多卡因(12.0%)麻醉,分別于3點、9點方向剪開結膜行燒灼止血處理,以角鞏緣為基底部制作1/3鞏膜厚度3mm×3mm鞏膜瓣;再于11點、2點方向分別做3.0mm和0.6mm的主、輔助切口。行白內障超聲乳化摘除脫位晶狀體,對于嚴重脫位患者則應用晶體囊袋拉鉤摘除晶狀體,使用10-0號聚丙烯縫線長針,于9點方向且距離角鞏膜緣約1.5mm的鞏膜瓣下刺入鞏膜,于對側(3點方向)同位置使用注射器(規格:1ml)針頭引出懸吊線,再經主切口緩慢拉出懸吊線,于前房注入一片式折疊晶狀體,晶狀體規格及品牌為A1-UV,普諾明,前袢放在虹膜表面防止其滑落至玻璃腔中,后襻在切口外,剪掉懸吊線打結固定于晶狀體后襻,然后緩慢旋轉后襻進入眼內,再經主切口取出前襻,將懸吊線另一頭打結固定于前襻,再將人工晶狀體前襻慢慢送入眼內,通過牽拉懸吊線來調整人工晶狀體光學部使其居中,將短懸吊線縫合于鞏膜層間,用10-0號四線縫合鞏膜瓣、結膜。水密超聲乳化主切口,注入BBS,調整眼壓。40例患者無術中并發癥的發生。

研究組行23G玻切聯合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術治療。術前散瞳及球后麻醉同對照組。OD于9點方向、OS則于5點方向距角鞏膜緣3.5mm處,于角膜緣平行且和鞏膜夾角30°將23G套管系統穿刺結膜、鞏膜,建立鞏膜隧道并刺入玻璃體腔,留置23G自閉套管。于11點、2點方向的角鞏緣做主切口(3.0mm)和輔助切口(0.6mm),超聲乳化摘除脫位晶體,放置23G灌注管進行眼內灌注,經角膜緣超聲乳化切口切除前段玻璃體,并清除玻璃體、晶體囊袋組織。人工晶狀體型號及廠家為SENSAR AR49(Johnson &Johnson,America),將人工晶狀體光學部其中一襻緩慢推至眼內,用23G注射器針頭在2點方向且距離角鞏緣約1.5mm處,平行于角鞏緣做一2mm的鞏膜隧道并刺入玻璃體腔,使用視網膜鑷將晶狀體襻送至針頭管腔中并引導至眼外,人工晶狀體襻末端燒灼膨大,再將后襻送至眼中;再于8點方向采用相同手段將后襻引至眼外、末端膨大處理。兩側人工晶狀體襻膨大體均松至鞏膜隧道,調整使其居中。于前房注入卡米可林縮瞳,拔除鞏膜灌注水密角膜切口,注入BBS,調整眼壓,觀察切口密閉情況。手術操作步驟見圖1。

圖1 23G玻切聯合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術

1.4 觀察指標

1.4.1 治療前后患眼視力情況。分別于術前、術后1周、3個月時使用國際標準視力表檢測兩組患者患眼的裸眼視力(Uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)。

1.4.2 治療前后患眼眼表功能。分別于術前、術后3個月時使用裂隙燈顯微鏡、角膜知覺劑量儀檢測兩組患者患眼淚膜破裂時間(Tear break up time,TBUT)及中央角膜知覺等指標,發放問卷評估眼表主觀癥狀評分(Oular surface disease index,OSDI)情況。OSDI癥狀量表評分標準:得分范圍為0～100分,0～20分為輕度癥狀,21～45分為中度癥狀,≥46分為重度癥狀。

1.4.3 角膜內皮細胞計數。用SP-2000P角膜內皮細胞計數儀測量內皮細胞數。用操作桿進行對準和聚焦,達到最佳狀態后將自動拍攝;先拍右眼,后拍左眼;拍攝完畢將拍攝圖片輸出到影像處理系統并保存,打開圖像進行分析并打印結果。比較兩組患者患眼術前、術后3個月時角膜內皮細胞計數差異。

1.4.4 中央角膜厚度測量。使用Pentacam眼前節分析儀測量中央角膜厚度。在暗室自然瞳孔狀態下完成。手動對焦,儀器在2s內自動完成眼前段結構360°掃描,每次檢查后均自動產生質量因子(QF),QF>95%被認為測量結果可靠。比較兩組患者患眼術前、術后3個月時中央角膜厚度差異。

1.4.5 并發癥情況。記錄兩組患者術中/術后低眼壓、人工晶狀體偏位/傾斜、玻璃體視網膜并發癥情況。人工晶狀體偏位/傾斜采用Pentacam眼前節分析儀測量,檢查時,患者散瞳后坐于Pentaeam儀前方,下頜置于托架上,單只被檢眼注視儀器內中心視標,Scheimpflug攝像機在2s內旋轉2周,每隔7°采集 1幀 Scheimpflug圖像,共25幀,1s完成 25條掃描線,經角膜、虹膜、晶狀體各層次的反射,測量并分析 25 000個點,獲取 25個方位的掃描裂隙圖像,得到眼前段三維彩色圖像顯示和數據。Image-ProP1uS軟件分析獲取偏位/傾斜的最終結果。

1.4.6 記錄手術時間。記錄兩組患者從表面麻醉到切口密閉情況觀察完畢的手術時間。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后患眼視力改善情況 相較于治療前,術后1周、3個月時兩組患者UCVA、BCVA均明顯改善(P<0.05);術后1周時、3個月時研究組患者UCVA、BCVA均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后患眼UCVA、BCVA對比

2.2 兩組患者治療前后患眼眼表功能變化對比 相較術前,術后3個月時兩組患者患眼TBUT、中央角膜知覺評分均下降,OSDI評分則升高(P<0.05)。組間對比,術后3個月時研究組患者TBUT、中央角膜知覺均高于對照組(P<0.05),兩組OSDI評分差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者手術前后眼表功能變化對比

2.3 兩組患者治療前后角膜內皮細胞、中央角膜厚度比較 相較于治療前,治療后3個月時兩組患者角膜內皮細胞計數明顯下降,中央角膜厚度則顯著增加;組間對比顯示,兩組患者角膜內皮細胞計數差異無統計學意義(P>0.05),研究組中央角膜厚度明顯高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后角膜內皮細胞、中央角膜厚度比較

2.4 兩組患者并發癥發生情況 兩組患者術后隨訪3個月,均無人工晶狀體偏位/傾斜情況。研究組并發癥發生率為7.31%,略低于對照組的12.50%,但差異無統計學意義(χ2=1.490,P=0.222>0.05),見表5。

表5 兩組患者并發癥情況比較

2.5 兩組患者手術時間情況 對照組平均手術時間(15.64±1.04)min,顯著短于研究組的(21.92±1.64)min,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

晶狀體脫位是眼科的常見病,大多由于外力作用造成晶狀體懸韌帶發生急性斷裂引起的晶狀體移位。手術是治療晶狀體脫位的首選方法,但傳統手術中灌注液、液流對晶狀體懸韌帶的沖擊會增加晶狀體脫離程度;術中前房的不穩定性也會導致人工晶體移植的難度,因此如何選取手術耗材、優化手術方案成為人們的研究熱點[5-7]。近年來,在大范圍晶狀體脫位手術治療中逐漸形成兩種處理方式:(1)先經玻璃體切除/囊內摘除脫位晶狀體,再植入人工晶體后經鞏膜(內)固定、虹膜夾持等固定[8-9];(2)保留囊袋的晶狀體摘除術,術中可使用改良囊袋張力環(M-CTR)、囊袋內半球形擴展器、囊袋錨(Anchor)等裝置固定囊袋,但是該種方式的手術時間較長,增加術中創傷,危險性較高[10-12]。YAMANE首創的鞏膜間無縫線后房型人工晶體固定術,其應用30G針頭輔助將晶狀體袢穿過鞏膜層間隧道,于人工晶狀體末端制作凸緣,再將晶體袢退至鞏膜隧道中固定,這一創新術式大幅提升了治療的安全性。

本研究中則對YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術再行優化,23G微創玻璃體切割手術是基于結膜不縫合微創術的改良,其兼顧了30G玻璃體切割術設備剛性,且無須切開球結膜,鞏膜穿刺口在術后能自行閉合,進一步降低對眼表結構的損傷。實驗結果顯示,研究組患者術后1周、3個月時UCVA、BCVA均顯著優于對照組,且術后3個月時研究組患者TBUT、中央角膜知覺評分降幅均明顯低于對照組,中央角膜厚度增幅則顯著高于對照組,提示23G玻切聯合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術治療晶狀體脫位能更好地提升患者的視力,減少對患者眼表功能損傷更小,提升手術的安全性,與孫文濤等[13]的研究基本吻合。安全性方面,研究組患者術后出現2例低眼壓現象,未發現有視網膜脫落、眼內炎等嚴重并發癥情況,并發癥總發生率低于對照組。姜惠等[14]的實驗發現改良YAMANE式鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術后的5例白內障患者未出現低眼壓等并發癥。原因可能有兩點:(1)YAMANE式鞏膜層間無縫線固定方式相較傳統方式對眼表結構損傷較小,暴露時間短;(2)在術中預置23G玻璃體切割系統,有效防止了對玻璃體的擾動,同時也避免了晶狀體撕囊、超乳注吸等操作期間牽拉玻璃體,因此降低了術后并發癥的風險[15]。本研究的不足:首先,納入樣本量較少可能實驗結果存在偏倚的情況;其次,目前改良YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術相關研究較少,因此無法與類似研究的結果進行對比,希望在之后開展大樣本、多中心的臨床研究,為晶體脫位患者的臨床治療提供指導。

綜上所述,23G玻切聯合三片式折疊人工晶體YAMANE式鞏膜層間無縫線固定術治療晶狀體脫位可更好提升患者的視力,促進眼表功能及生理結構的恢復,安全性較高,值得推廣。