兩種不同擺位在乳腺癌保乳術后TOMO放療過程中的應用效果

石巧紅 陳寶祿

福建省腫瘤醫院放療中心,福建省福州市 350014

乳腺癌(Breast cancer,BC)術后進行適形放療可殺滅體內殘留的腫瘤細胞,增強治療效果。研究表明,準確擺位對放療治療具有重要作用,何種擺位方式更能減小擺位誤差,降低放療的負面影響,有待進一步驗證。本研究選取我院76例BC患者,對兩種不同擺位在BC保乳術后TOMO放療過程中的應用效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月—2022年3月我院76例BC患者,均為女性,采用隨機數字表法分成兩組,各38例。仰臥位組年齡31～64歲,平均年齡(47.42±6.73)歲;發病乳腺:左側23例,右側15例;臨床分期:Ⅰ期5例,Ⅱ期33例。俯臥位組年齡32～64歲,平均年齡(48.14±6.41)歲;發病乳腺:左側22例,右側16例;臨床分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期32例。兩組年齡、發病乳腺、臨床分期等基線資料均衡可比(P>0.05)。經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準:符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》中BC診斷標準[1];經腫瘤標志物、CT、術后病理學等檢查確診;行保乳術,且首次接受TOMO放療治療;意識清晰,視聽說功能正常;對本研究知情并簽署知情同意書。(2)排除標準:患有血液系統疾病;重要臟器功能異常;對放療無法耐受者;中途因其他原因退出本研究。

1.3 方法 兩組均予以保乳術后TOMO放療。仰臥位組采用仰臥位擺位,定位床上放仰臥位乳腺托架,乳腺托架與定位床正中線重合?；颊呱习肷肀┞?上肢外展90°,握住立柱,仰臥在托架上,充分暴露患側乳房,兩腿自然伸展放在支架上,患者調整頭、手、腿部位置,左右對稱,以感覺舒適為度。擺位時,囑咐患者保持放松,正常呼吸,不能過深呼吸或者屏住呼吸,確保擺位重復性。做CT掃描,從下頸部至肺臟,層厚5mm。將掃描圖像傳輸至工作站,放療科醫生勾畫靶區、危及器官,臨床靶區包括乳腺腺體、胸壁淋巴引流區,臨床靶區均勻外擴5mm形成計劃靶區,危及器官有健側乳腺、心臟、肺,再將勾畫好的CT圖像傳輸至Tomo Therapy系統。俯臥位組采用俯臥位擺位,定位床上放俯臥位乳腺托架(比利時ORFIT公司生產),乳腺托架與定位床正中線重合?；颊呱习肷肀┞?雙手前伸,俯臥在乳腺托架上,面部放在面部凹槽內,患者調整頭、手、腿部位置,左右對稱,脊椎與恥骨聯合成一條直線,感覺舒適為度。擺位時,囑咐患者保持放松,正常呼吸,不能過深呼吸或者屏住呼吸,確保擺位重復性。做CT掃描,從下頸部至肺臟,層厚5mm。將掃描圖像傳輸至工作站,放療科醫生勾畫靶區、危及器官,臨床靶區包括乳腺腺體、胸壁淋巴引流區,臨床靶區均勻外擴5mm形成計劃靶區,危及器官有健側乳腺、心臟、肺,再將勾畫好的CT圖像傳輸至Tomo Therapy系統。

兩組均由同一放療科醫生制定放療計劃,選用6MV-X射線,定位中心與計劃中心保持一致,計劃靶區劑量50Gy/25次,95%等劑量曲線包繞超過95%靶區體積。健側乳腺最大劑量(Dmax)<10Gy,心臟Dmax<7Gy,脊髓Dmax<40Gy,接受5Gy照射的肺體積/肺總體積<60%。第1次擺位時,虛擬等中心根據計劃CT標志線擺位,進床至機械等中心,做MVCT掃描,掃描計劃靶區、危及器官及鄰近組織,層厚4mm。若靶區配準低于治療標準,手動修正至完全匹配。影像配準后,獲取X軸(左右)、Y軸(頭腳)、Z軸(腹背)方向擺位誤差值,修正后開始放療。 兩組患者放療過程中均需每周監測血象、骨髓象,若有異常且變化幅度較大應及時予以對癥處置,必要時暫停放療,待患者機體免疫力、身心經調整后結合血象、骨髓象檢查結果可再次考慮予以TOMO放療。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值。(2)比較兩組計劃靶區接受≥95%、105%、115%處方劑量體積分數V95%、V105%、V115%。(3)比較兩組危及器官劑量學,包括平均肺受照劑量(MLD),心臟平均劑量Dmean、V20、V30、V40,健側乳腺平均劑量Dmean、最大劑量Dmax。

2 結果

2.1 X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值 仰臥位組X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值較俯臥位組高(P<0.05)。見表1。

2.2 計劃靶區劑量學 仰臥位組計劃靶區劑量體積分數V95%、V105%、V115%較俯臥位組低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組計劃靶區劑量學比較

2.3 危及器官劑量學 仰臥位組MLD,心臟平均劑量Dmean、V20、V30、V40,健側乳腺平均劑量Dmean、最大劑量Dmax較俯臥位組高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組危及器官劑量學比較

3 討論

保乳術是治療早期BC的重要方法,能有效切除腫瘤組織,并保留一定乳房體積,保護乳房外形[2]。BC保乳術后進行放療治療,可降低腫瘤復發、轉移風險,延長患者生存時間。研究顯示,乳腺癌保乳術后X射線調強放療可獲得更佳的無瘤生存,對免疫功能影響小,可能與瘤床靶區劑量分布均勻,減少心臟和患側肺照射劑量有關,值得臨床推廣應用[3]。另有研究指出,乳腺癌患者實施保乳手術聯合放療能夠降低患者的血清腫瘤標志物水平,達到與乳腺癌根治術相同的治療效果,但對放療引起的不良反應應該予以重視[4]。放療引起的不良反應與擺位誤差有密切關系。靶區劑量偏離度3%～5%,便可能引起腫瘤周圍組織放療并發癥風險增加[5]。隨著放療設備發展、計算機技術進步,放療精確度不斷提高,對擺位的要求也更高。乳腺活動度大,形狀較特殊,與頭頸部腫瘤相比,BC患者擺位重復性更差,多次治療過程中,易出現擺位誤差[6]。如何有效減少擺位誤差,減輕TOMO放療對腫瘤周圍組織的影響對臨床治療具有重要作用。

BC患者受手臂上舉、皮膚松弛度、呼吸運動等因素影響,可出現擺位誤差。同時不同擺位方式也會影響患者體位誤差,進而影響腫瘤治療效果及引起不良反應。研究顯示,對于中國乳腺癌保乳患者而言,在自由呼吸狀態下基于俯臥位實施三維適形部分乳腺外照射(EB-PBI)是可行的,在降低患側肺臟受照劑量以及提高靶區適形指數方面,俯臥位較仰臥位有明顯優勢[7]。本文結果顯示,仰臥位組X軸、Y軸、Z軸方向擺位誤差值較俯臥位組高(P<0.05),提示與仰臥位擺位相比,在BC保乳術后患者TOMO放療過程中,采取俯臥位擺位,能有效減小擺位誤差。其原因可能在于:俯臥位時,BC患者俯臥在托架上,乳房自然下垂,姿勢比較舒服,患者所受限制較小,有利于減少其他因素干擾擺位,提高擺位重復性。而仰臥位時,部分乳房較大或乳房下垂的BC患者乳房自然坍塌,固定難度相對較高,擺位時輕微動作便可能引起乳房位置移動[8]。與仰臥位相比,俯臥位擺位BC患者乳腺拉長,寬度減小。此外,仰臥位BC患者會隨技術員擺位左右牽引,身體可能發生輕微矢狀位旋轉。

研究指出,乳腺較大和乳腺下垂患者,俯臥位比仰臥位靶區劑量更為均勻,右乳、心臟和左肺的照射體積與劑量顯著降低[9]。研究顯示,采用俯臥位照射乳腺可有效降低患者肺組織受照射劑量,減少放射性肺炎和肺纖維化等并發癥發生率[10]。本文結果顯示,仰臥位組計劃靶區劑量體積分數V95%、V105%、V115%較俯臥位組低,MLD和心臟平均劑量Dmean、V20、V30、V40以及健側乳腺平均劑量Dmean、最大劑量Dmax較俯臥位組高(P<0.05)。由此可見,與仰臥位擺位相比,在BC保乳術后患者TOMO放療過程中,俯臥位擺位患者計劃靶區可獲得更好的照射,減少危及器官受照。俯臥位時乳腺組織向槽中聚集,呼吸不會引起胸壁大幅度位移,從而減小心肺受照體積,心臟、肺所受劑量降低。相比仰臥位,俯臥位在BC患者靶區適形度、均勻性更高,能更好地保護腫瘤周圍正常器官。對于乳房較大、乳房下垂的BC患者,胸壁不平坦,皮膚皺褶多,會導致其皮膚反應明顯。研究顯示,相比于仰臥位放療,在不減低生存的情況下,俯臥位放療對肺及心臟保護得更好,且對皮膚的保護不劣于仰臥位組[11]。本文中沒用楔形板,在一定程度上能減小肺內散射劑量,減少肺所受照射。俯臥位擺位可作為BC保乳術后放療常用擺位,特別是乳房較大、下垂或胸壁不太平坦的BC患者,應考慮俯臥位擺位方式。

綜上所述,與仰臥位擺位相比,在BC保乳術后患者TOMO放療過程中采取俯臥位擺位,能有效減小擺位誤差,患者計劃靶區可獲得更好的照射,減少危及器官受照,有利于保護健側乳腺、心臟、肺等器官。但本研究亦存在以下不足:未考慮呼吸運動的影響,且選例較少,在今后研究中可進一步探討呼吸運動對TOMO放療的影響,并提高選取例數,以期獲得更具代表性的結果。