瑞馬唑侖對全麻下行全髖關節置換術老年患者血流動力學、術后早期恢復和認知功能的影響

何 瑩

南通大學附屬醫院麻醉手術科,江蘇省南通市 226000

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2022年7月—10月在我院行全麻THA治療的老年患者104例,根據麻醉誘導方案不同分為對照組和觀察組,各52例。對照組中男29例,女23例;年齡60～81歲,平均年齡(71.12±4.64)歲;體重指數(BMI)18.32～27.51kg/m2,平均BMI(22.96±1.30)kg/m2;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級31例,Ⅱ級21例;手術原因:股骨頸骨折21例,股骨頭壞死14例,類風濕性關節炎10例,其他7例。觀察組中男27例,女25例;年齡61～79歲,平均年齡(70.85±4.37)歲;BMI 18.51～27.45kg/m2,平均BMI(23.12±1.42)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級29例,Ⅱ級23例;手術原因:股骨頸骨折23例,股骨頭壞死12例,類風濕性關節炎11例,其他6例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)氣管插管全身麻醉下擬行單側THA;(2)患者年齡≥60歲;(3)術前無嚴重心肺疾患,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(4)無嚴重聽力及視力障礙,可溝通交流;(5)對本研究知情同意。排除標準:(1)合并嚴重的心、肺、肝、腎功能異?；驀乐匦哪X血管疾病;(2)有酗酒、藥物濫用史;(3)ASA分級≥Ⅲ級;(4)存在嚴重視覺、聽覺或語言交流障礙;(5)有嚴重智力或認知功能障礙;(6)對本研究所用麻醉藥過敏;(7)患者臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 麻醉準備:兩組患者術前均常規禁食、禁飲;入室后靜臥5min,開放外周靜脈通路,采用多功能檢測儀常規監測心電圖、心率(HR)、血壓、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等生命體征參數,全程監測腦電雙頻指數(BIS)確定麻醉深度。

1.3.2 麻醉誘導:對照組泵入丙泊酚(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20213012,20ml∶0.2g)2.0mg/kg,觀察組靜脈推注瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20190034,50mg)0.30mg/kg;待患者意識消失后靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20183042,5ml∶10mg)0.20mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171,1ml∶50μg)0.40μg/kg;肌肉松弛完善后氣管插管并呼吸機輔助呼吸,維持呼吸頻率(RR)12～14次/min,呼氣末CO2分壓(PETCO2)為35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa),潮氣量6～10ml/kg。

1.3.3 麻醉維持:所以患者均于氣管插管后泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20030197,1mg)6～12μg/(kg·h)、丙泊酚4～12mg/(kg·h)及順阿曲庫銨0.02mg/(kg·h)完成麻醉維持,同時根據患者的血壓、心率、BIS等情況調整藥物濃度,維持PETCO235～45mmHg,SpO2>96%,BIS 40～60。

1.3.4 麻醉蘇醒:手術結束前30min停用順阿曲庫銨及瑞芬太尼;手術結束時停用麻醉藥物,將新鮮氣流量調整為5L/min,當患者自主呼吸恢復,SpO2在吸入空氣時≥95%,肌力恢復后拔管送回病房。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學:分別于麻醉誘導前(T0)、BIS值<60時(T1)和插管后(T2)測量并記錄患者的HR和MAP。

1.4.2 術后恢復情況:記錄患者術后睜眼時間(手術結束至睜眼)、麻醉恢復室(PACU)停留時間、拔管時間(停用麻醉藥物到拔管的時間)及拔管后躁動發生情況(采用Riker鎮靜—躁動量表,得分3～4分為宜,≥5分則視為躁動);并于術前、術后72h采用40項術后恢復質量評分量表(QoR-40)評價,該量表包含40個條目,每個條目得分1～5分,得分越高表示患者恢復質量越好。

1.4.3 認知功能:分別于術前及術后24h、72h、7d采用簡易智能精神狀態檢查(MMSE)量表[5]評價患者的認知功能,該量表包含定向力、記憶力、語言能力、注意力及計算力等7個方面,共30道題目,總分0～30分,得分越高表示認知功能越好。

1.4.4 手術應激:分別于術前、術后24h采集患者空腹外周靜脈血,采用酶聯免疫吸附法檢測一氧化氮(NO)、腎上腺皮質激素(ACTH),采用放射免疫法檢測皮質醇(Cor),采用分光光度法檢測乳酸濃度。

1.4.5 不良反應:統計嗜睡、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 與T0時相比,兩組HR和MAP在T1、T2時均有不同程度的升高或降低,而觀察組波動幅度明顯小于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 兩組術后早期恢復情況比較 觀察組術后睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間及拔管后躁動發生率均顯著低于對照組,術后72h QoR-40量表得分明顯高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后早期恢復情況比較

2.3 兩組認知功能比較 術前、術后7d,兩組的MMSE量表得分無明顯差異(P>0.05);術后24h和72h,觀察組MMSE量表得分明顯高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組MMSE量表得分比較分)

2.4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組呼吸抑制、注射痛及低血壓發生率明顯低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組應激反應指標比較 術前兩組各應激反應指標無明顯差異(P>0.05);術后24h,觀察組血清NO、ACTH、Cor和乳酸濃度均顯著低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組應激反應指標比較

3 討論

THA是由人工制造的髖關節假體替代原有關節的手術治療方式,可有效減輕患者疼痛,改善髖關節功能,提高患者的生存質量,是目前人們比較滿意的一種外科手術,其在老年患者的應用尤為常見[6]。全身麻醉一直是THA的金標準,準,而老年患者身體機能衰退,又常合并高血壓、糖尿病等基礎疾病,自身循環和腦血管調節能力差,加之術前禁食禁飲致使血容量相對或絕對不足,小劑量的麻醉藥物即可引起較為明顯的循環抑制,表現為心率、血壓下降,甚至導致心腦血管意外的發生;此外,氣管插管可促使機體釋放兒茶酚胺,引起應激性心血管反應,使心率、血壓迅速升高。因此,老年患者麻醉誘導期血流動力學波動劇烈,麻醉風險也大大增加,如何維持血流動力學穩定是臨床關注的重點。

本文對比了丙泊酚與瑞馬唑侖對THA老年患者進行全麻誘導的效果,結果顯示,與T0時相比,觀察組HR和MAP在T1、T2時波動幅度明顯小于對照組,術后早期恢復情況和認知功能明顯優于對照組(P<0.05)。提示采用瑞馬唑侖對THA老年患者進行全麻誘導,更有利于穩定術中血流動力學,提高麻醉蘇醒質量,減少不良反應的發生,與陳瑜等[11]、楊婉等[12]的研究結果一致。同時,觀察組術后24h血清NO、ACTH、Cor和乳酸濃度均顯著低于對照組(P<0.05)。而NO、ACTH、Cor均是反映應激水平的常用指標,血乳糖是糖類無氧酵解的產物,其濃度可作為評價微循環灌注的指標[13]。由此可見,瑞馬唑侖可有效降低應激反應,提高手術安全性。

術后認知功能障礙是老年患者手術后常見并發癥之一,表現為精神錯亂、焦慮、人格改變等,嚴重影響患者生活質量[14]。MMSE是臨床常用的認知功能評價工具,其排除了情緒及神智異常等因素對認知功能的干擾,可信度高,且操作簡單。本文中,觀察組術后24h和72h MMSE量表得分明顯高于對照組(P<0.05),提示瑞馬唑侖在改善患者術后認知功能方面更具優勢,考慮與瑞馬唑侖對術中血流動力學影響小有關,其機制可能是:術中血流動力學穩定,可抑制交感神經興奮,提高迷走神經張力,促進乙酰膽堿分泌[15];而乙酰膽堿可抑制外周炎性因子的表達,從而減少其對大腦皮層、海馬、基底神經節等敏感性區域的細胞毒性反應,減少認識功能損傷。

綜上所述,采用瑞馬唑侖對THA老年患者進行全麻誘導,可維持術中血流動力學穩定,提高麻醉蘇醒質量,改善術后認知功能,降低應激反應及術后不良反應的發生。但本研究仍存在不足之處,如樣本較小、隨訪時間較短、未進行瑞馬唑侖最佳應用濃度的探討等。故確切結論還需進一步研究證實。