特發性膜性腎病合并新月體形成的臨床特點

李箏綺 楊楨華

1 湖南省長沙市第四醫院腎內科 410000; 2 廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科

特發性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是在成人患者群體當中原發性腎小球腎炎一類常見的病因,在國內臨床患者當中占近10.00%[1]。IMN患者臨床預后復雜且具有多樣性,有一部分患者可自發性緩解,同時還有部分患者會由此進展為腎功能不全等病癥。IMN還會出現少量伴有新月體的現象,少量的新月體對IMN患者的預后造成一定程度上的不良影響,同時也是導致IMN得不到緩解的相對獨立危險因素[2]。IMN合并新月體病變形成在臨床醫療中較為少見,本次研究在于通過實驗研究分析IMN合并新月體形成,分析其臨床病理特點、病癥預后、表現特征等,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2018年3月于廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科確診IMN患者697例,從中篩選出合并新月體形成并排除繼發疾病的10例患者作為觀察對象。其中男4例,女6例,平均年齡(44.50±13.39)歲。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)腎活檢病理示腎小球毛細血管壁彌漫增厚基底膜上皮下免疫復合物沉積伴新月體形成;(2)自身免疫相關抗體(腎小球基底膜抗體、抗核提取物抗體ENA、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子)均為陰性。排除標準:(1)乙型病毒肝炎攜帶者;(2)過敏性紫癜;(3)糖尿病病史;(4)系膜區IgA沉積;(5)住院期間篩查發現各器官系統腫瘤;(6)藥物性膜性腎病。

1.3 收集數據

1.3.1 一般資料與實驗室指標:收集10例患者行腎臟穿刺活檢術前3d內尿量、24h尿蛋白定量、尿檢鏡紅細胞、血紅蛋白、血清白蛋白、血肌酐、腎小球濾過率采用CKD-EPI公式估算腎小球濾過率[3]、血清25羥維生素D3(根據2003年K/DOQI指南制定的血清25(OH)D3水平的分組:≥75nmol/L為正常,37～75nmol/L為不足,12～37nmol/L為輕度缺乏,<12nmol/L為重度缺乏)、IgG、補體C3。

1.3.2 腎病理:10例患者均行超聲引導下經皮腎穿刺活檢術,取2條長1～2cm腎組織標本,經4%中性甲醛固定、石蠟包埋、連續切片,標本切片厚度2～3μm,腎小球個數超過10個,予蘇木素—伊紅(HE)、過碘酸雪夫反應(PAS)、六胺銀染色(PASM)、馬松三色染色(Masson)處理。免疫熒光染色法觀察IgG、IgA、IgM、C3、C4、 C1q、FRA、HBsAg、HBcAg。組織化學染色:剛果紅染色(標本切片>5μm)。

2 結果

2.1 實驗室結果 10例患者尿量基本正常,基線尿蛋白定量3 801[1 494,5 457]mg/d;血清白蛋白(23.47±7.38)g/L,達到腎病綜合征標準6例(60%);6例(60%)可見鏡下紅細胞;血紅蛋白(116.78±23.33)g/L,其中 3例(30%)血紅蛋白較正常值低;肌酐70[61,140]μmol/L;血清25(OH)D316.80[8.13,26.04]nmol/L,其中25(0H)D3水平正常1例,輕度缺乏6例,重度缺乏3例; IgG水平(5.39±3.22)g/L,其中4例上升,補體C3水平0.86[0.78,1.18]g/L,其中3例降低。見表1。

表1 10例IMN合并新月體形成患者臨床資料

2.2 腎病理 10例病理提示膜性腎病Ⅰ～Ⅱ期,光鏡所見平均腎小球數(24.03±9.45)個,可見彌漫性腎小球基底膜增厚,系膜局灶節段性輕—中度彌漫性增生腎小球節段性硬化,小管—間質輕度損傷;7例僅見纖維性新月體,1例僅見細胞纖維性新月體,1例可見細胞纖維性新月體和小新月體同時存在,1例可見細胞纖維性新月體和纖維性新月體并存。腎小管和間質病變范圍:8例25%以下, 2例25%～50%。觀察間質炎細胞浸潤情況: 8例見淋巴細胞浸潤,6例見漿細胞浸潤,1例可見單核細胞浸潤,2例無炎細胞浸潤。10例患者免疫熒光均顯示免疫球蛋白IgG、補體C3沉積,未見IgA、IgM、C4、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg沉積,剛果紅染色均呈陰性。見表2。

表2 10例IMN合并新月體形成患者病理資料

2.3 治療與隨訪 隨訪7例,隨訪時間2～21個月。根據病情予護腎、降壓、減少尿蛋白、利尿、抗血小板聚集預防血栓形成、調脂、補鈣、補充維生素D等治療。病例1單用免疫抑制劑,病例3單用激素,其余5例激素聯合免疫抑制劑治療,病例2經甲潑尼龍片聯合環孢素治療7個月后尿蛋白定性間斷轉陰,病例3基線腎功能已達慢性腎臟病4期,診斷后3個月隨訪肌酐逐步上升至774μmol/L并進入血液透析,其余患者隨訪期間無緩解,腎功能未見明顯進展。見表3。

表3 7例IMN合并新月體患者的治療與隨訪資料

3 討論

特發性膜性腎病是導致中老年腎病綜合征的常見腎小球疾病,約占25%,發病高峰在45～65歲,男性多于女性(2∶1)[4]。本文10例IMN合并新月體形成患者發病年齡與典型膜性腎病基本一致,但是女性患者比例高于典型膜性腎病。以往普遍認為IMN腎小囊腔內無細胞增生,當合并新月體形成多考慮繼發性膜性腎病。但事實上Moorthy等[5]1976年報道第1例IMN與新月體形成同時發生,隨后陸續有學者間質病變范圍:25%以下(+),25%～50%(++)。免疫熒光半定量法[3]:低倍鏡下明顯可見,高倍鏡下清晰可見為++;低倍鏡下清晰可見,高倍鏡下耀眼為+++;低倍鏡下耀眼,高倍鏡下刺眼為++++報道[6-7],其中Rodriguez等[8]認為伴新月體形成的特發性膜性腎病是一種罕見變異。總體而言IMN合并新月體臨床仍較為少見,回顧我科697例確診膜性腎病中僅10例最終診斷IMN合并新月體形成,2013—2015年檢出2例,2016—2018年檢查8例,提示該病理變異近年增多。病理檢查可見新月體類型以纖維性新月體為主,少部分存在小新月體及細胞纖維性新月體,提示大部分為病程長的舊病灶;部分間質可見炎癥細胞浸潤,新月體的形成是否與炎癥細胞浸潤、炎癥因子的釋放破壞腎小囊進一步損傷足細胞有待進一步探究。

維生素D缺乏普遍存在于慢性腎臟病患者中,有研究[9]表明維生素D代謝異常出現在慢性腎臟病早期,認為維生素D水平下降程度與腎功能損害進展相關。本文中基線eGFR>60ml/(min×1.73m2)的7例患者中有1例呈重度維生素D缺乏,基線eGFR<60ml/(min×1.73m2)3例患者中2例重度維生素D缺乏。Mehrotra 等[10]研究認為血清25(OH)D3水平與未透析慢性腎臟病患者的死亡風險之間存在正相關,同時認為補充維生素降低維生素缺乏導致的死亡風險,提示對于無禁忌的慢性腎臟病患者治療中補充維生素D對有著重要意義。

對于合并新月體的膜性腎病預后目前研究尚無一致結論。Wang等[11]認為新月體出現是膜性腎病難以緩解、預后不佳的獨立因素,而錢玉珺等[12]研究表明,IMN合并新月體近期預后尚可,短期隨訪血清白蛋白、尿蛋白定量與同期無新月體形成的IMN患者比較差異無統計學意義。本文中大部分患者近期預后可,可能與新月體形成數量少,腎間質病變較輕有關,但診斷時肌酐明顯升高可能提示腎功能進展較快,將短期內進入腎臟替代治療。但本研究存在的單中心、樣本量少,隨訪時間短等局限,有待進一步研究。