輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的相關風險因素分析

元鳳霞

天津市靜海區醫院婦科 301600

據調查,我國不孕癥發生率為7%～10%,近年來隨著生活方式的改變、工作壓力的增加和生育觀念的變化,不孕癥的發病率呈上升趨勢,對患者的家庭和諧造成了嚴重影響。現階段對于不孕癥常采用輔助生殖技術進行助孕,利用體外受精—胚胎移植、卵泡漿內單精子注射技術、凍融胚胎移植技術等讓患者獲得妊娠,從而分娩健康胎兒[1-2]。但經過輔助生殖助孕患者也存在流產風險,給患者及其家屬帶來沉重打擊。妊娠晚期自然流產者若流產不完全需要對其進行清宮手術,嚴重損害子宮內膜,影響患者妊娠能力;且患者在對新生兒的期待中失望,帶來較大的心理落差,影響其心理健康[3-4]。所以,需要降低胎兒的流產風險,尤其是妊娠晚期自然流產風險。現階段關于輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的研究相對較少,且關于流產的危險因素尚未有明確定論。本文旨在分析輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的相關因素,具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2020年6月—2021年6月收治的68例經輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產者為觀察組,選取同期68例經輔助生殖助孕并成功妊娠后足月生產者為對照組。

1.2 選擇標準 (1)入選標準:①經輔助生殖助孕者;②妊娠時間在12～28周之間流產者;③無高血壓、糖尿病等合并癥者。(2)排除標準:①因疾病或其他因素終止妊娠者;②患有精神類疾病者。

1.3 方法 輔助助孕:體外受精—胚胎移植、卵胞漿內單精子注射術、凍融胚胎移植術,其中體外受精—胚胎移植、卵胞漿內單精子注射術促排卵方案有卵泡長期方案、黃體期長方案等。常規監測卵泡,依據患者卵泡大小、雌二醇(E2)水平調整促性腺激素(Gn)使用劑量,當超過1個卵泡直徑>18mm或3個以上卵泡直徑>17mm時,注射重組人絨毛促性腺激素(rHCG)36h后取卵。根據配偶精液情況進行體外受精—胚胎移植情況,常規胚胎培養,取卵后開始常規黃體支持。根據患者卵巢過度刺激綜合征風險與孕酮早升情況判斷是否進行移植。取卵后3d移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚期胚胎。凍融胚胎移植術根據患者具體情況進行常規準備內膜,當內膜達到標準后轉化內膜并確定移植時間。內膜轉化后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚期胚胎。移植數目≤2個,移植后進行常規黃體支持至孕10～12周。

妊娠結局判斷標準:胚胎移植后12～14d檢測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)確定生化妊娠,移植后28d進行陰道B超可見妊娠囊則為臨床妊娠。妊娠12～28周期間流產者、出生胎兒體重<1 000g則為晚期流產;妊娠37～42周分娩者則為足月生產。

1.4 觀察指標 (1)臨床資料:比較兩組患者及其配偶的年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、基礎卵泡生成素(FSH)、基礎黃體生成素(LH)、基礎E2水平、既往妊娠史、既往人工流產史、既往早產或晚期流產史、既往足月產史。(2)患者不孕原因及相關因素:比較兩組患者盆腔輸卵管因素、子宮內膜異位癥、排卵障礙、配偶因素、患者及其配偶雙方因素、不明原因因素、宮頸環電切除術(LEEP)或錐切術史、宮腔鏡下電切術史、多囊卵巢綜合征(PCOS)情況。(3)治療情況及妊娠結局:記錄兩組FET周期、內膜厚度、移植囊胚、移植雙胚胎、雙胎妊娠情況。(4)輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產因素:采用多因素 Logistic回歸方程分析。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、不孕年限、FSH、LH、基礎E2水平、既往妊娠史、既往人工流產史、既往足月產史比較無統計學差異(P>0.05),觀察組BMI、既往早產或晚期流產史高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組患者不孕原因及相關因素比較 兩組盆腔輸卵管因素、子宮內膜異位癥、排卵障礙、配偶因素、患者及其配偶雙方因素、不明原因因素比較無統計學差異(P>0.05),觀察組LEEP或錐切術史、宮腔鏡下電切術史、PCOS史占比高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不孕原因及相關因素比較[n(%)]

2.3 兩組治療情況及妊娠結局比較 兩組移植囊胚、移植雙胚胎情況比較(P>0.05);觀察組FET周期、雙胎妊娠情況高于對照組,內膜厚度低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療情況及妊娠結局比較[n(%)]

2.4 兩組輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產因素比較 將上述有統計學意義的作為單因素,輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產作為因變量,對上述因素進行賦值,即用“0”“1”進行賦值,代表某一變量,納入多因素 Logistic回歸方程分析,便于達到解決問題的目的,變量賦值見表4。BMI、是否有既往早產或晚期流產史、是否有LEEP或錐切術史、是否有宮腔鏡下電切術史、是否有PCOS史、FET周期、是否有雙胎妊娠、內膜厚度作為單因素,進行多因素Logistic回歸分析,發現BMI、既往早產或晚期流產史、LEEP或錐切術史、雙胎妊娠為輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產因素的獨立危險因素(P<0.05),見表5。

表4 多因素Logistic回歸分析變量賦值方法

表5 兩組輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產因素比較

3 討論

據統計,不孕癥不同地區不同人種之間發病率無明顯差異,發病原因復雜,男女雙方因素或單方因素都可能引起不孕癥,其中女方因素占40%～45%,男方因素占25%～40%,男女雙方共同因素占20%～30%,不明因素占比約為10%[5-6]。近年來隨著輔助生殖技術的發展,輔助生殖技術助孕成功率得到提升。經調查發現,我國2018年263家生殖中心約40萬個移植周期中,新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率為52.49%,活產率為42.23%,流產率為14.87%,自然流產率仍占較高比例[7]。自然流產包含早期自然流產與晚期自然流產,而妊娠晚期自然流產是指孕周在12～28周的自然流產。為了降低妊娠晚期自然流產發生風險,需要明確影響輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的相關風險因素。

本研究中發現,觀察組BMI、既往早產或晚期流產史、LEEP或錐切術史、宮腔鏡下電切術史、PCOS史、FET周期、雙胎妊娠情況高于對照組,內膜厚度低于對照組(P<0.05),且經多因素Logistic回歸分析,發現BMI、既往早產或晚期流產史、LEEP或錐切術史、雙胎妊娠為輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的獨立危險因素(P<0.05)。BMI是衡量孕婦胖瘦程度的一個標準,若水平過高說明機體存在肥胖現象,過度肥胖會影響胎兒的細胞組織發育,致使胎兒增長過快,出現巨大兒現象,且過度肥胖會導致機體內的脂肪過多,影響機體的新陳代謝,導致妊娠晚期自然流產的風險增高[8-9]。高紅等[10]學者的研究中也提出高BMI是影響輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的危險因素,與本研究觀點一致。

本研究結果顯示,既往早產或晚期流產史是影響輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的獨立危險因素(P<0.05),分析原因:既往早產和晚期流產史可能會造成陰道上行感染,導致妊娠后晚期自然流產概率增多;另外反復晚期流產的發生與母體、胎盤、遺傳因素等存在一定關系,若母體再次妊娠會提高晚期流產的風險。同時既往早產或晚期流產史可能會引起流產不全,致使患者需要清宮清理殘留物,但清宮屬于宮腔內操作,可引起婦科炎癥或宮腔內感染,易導致宮腔宮頸粘連,提高輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產風險[11-12]。LEEP或錐切術史作為影響本研究患者的另一獨立危險因素(P<0.05),原因主要為:LEEP或錐切術史均需要宮頸操作,導致陰道的清潔度異常,而引起陰道清潔度異常的病因為宮頸峽部括約肌結構與功能出現異常,導致無法承受妊娠晚期宮頸重力,引起宮頸下段延伸拉長、擴張,從而引起妊娠晚期自然流產。所以在進行輔助生殖助孕前,需盡量減少宮頸手術及宮腔操作。

本研究發現,雙胎妊娠同樣為引起本研究患者晚期自然流產因素的獨立危險因素(P<0.05),原因為:雙胎妊娠的產婦,在妊娠后期帶給宮腔內的壓力會過度增加,且還會出現子宮異常增大,宮頸牽引力異常增加,引發宮縮,造成宮頸內口擴張現象,使晚期自然流產的風險增高。另外胎兒的數量越多,胚胎畸形、胎盤發育異常、胎盤血液循環障礙及宮腔容積相對狹窄發生風險越高,導致流產危險性越大[13-14]。任帥等[15]等學者的研究中提出,相比于自然受孕,輔助生殖技術受孕雙胎妊娠者,不良妊娠結局發生風險更高,與本研究觀點相似。對于雙胎妊娠患者為了降低晚期自然流產風險,可進行單胚胎移植,提高妊娠的安全性。

綜上所述,BMI、既往早產或晚期流產史、LEEP或錐切術史、雙胎妊娠為輔助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流產的危險因素,可根據患者的危險因素進行提前預防,減少妊娠后晚期自然流產風險。當然本研究也存在一定的局限,如樣本量少、樣本選取地區有限制等,未來可進一步探討。